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Cancro da mama não é igual para todos. Eis as diferenças e riscos

Existem não um, não dois, mas três tipos de cancro da mama. O médico oncologista Diogo Alpuim Costa, da CUF, ajuda a distinguir os subtipos da doença.

Cancro da mama não é igual para todos. Eis as diferenças e riscos

Por ano, são diagnosticados cerca de 7.041 novos casos de cancro da mama e morrem, em Portugal, cerca de 1.864 mulheres e uma pequena percentagem de homens com este tipo de tumor. No entanto, tal como nem todos nos vestimos da mesma forma, gostamos das mesmas músicas ou partilhamos os mesmos interesses, estadoença também não é igual para todos. 

O médico oncologista Diogo Alpuim Costa, da CUF, explica, ao Lifestyle ao Minuto, que existem três subtipos com especificidades próprias: luminar, triplo negativo e HER 2. "O cancro da mama triplo negativo é responsável por cerca de 10 a 15% dos cancros da mama", aponta.

Sublinha ainda o especialista que a pandemia de Covid-19 terá levado a uma "quebra significativa" no diagnóstico de novos cancros, incluindo da mama, "devido à redução dos programas de rastreio e também ao receio das pessoas em procurarem os seus médicos, adiando exames e consultas". Como tal, defende que devem ser feitos esforços no sentido de aumentar os programas de rastreio oncológicos, a promoção de comportamentos saudáveis, o diagnóstico precoce e a melhoria da qualidade de vida dos sobreviventes com cancro. 

Notícias ao Minuto Diogo Alpuim Costa© CUF

Em Portugal, são diagnosticados quantos casos de cancro da mama por ano? 

Segundo dados do Observatório Global de Cancro (Globocan, 2020), Portugal registou 60.467 novos casos de cancro, prevendo-se um aumento em 2040 para 70.715. No que diz respeito à mortalidade por cancro, prevê-se também uma subida de cerca de 27.1%, correspondente a 38.341 mortes em 2040. De acordo com a mesma fonte, em 2020, Portugal registou 7.041 novos casos de cancro da mama e 1.864 mortes, prevendo-se um aumento da incidência e da mortalidade em cerca de 0.84% e 18.6% para 2040, respetivamente. Nesse ano, fomos o quinto país da União Europeia com a mais baixa taxa de mortalidade por cancro da mama. No entanto, segundo o relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico, estes números não tiveram em conta o eventual impacto da Covid-19, que interrompeu abruptamente ou interferiu com os programas de rastreio e de tratamento.

A partir dos 20 anos, todas as mulheres devem realizar o autoexame da mama mensalmente

A que sinais de alerta devemos prestar atenção?

Nódulos ou endurecimento palpáveis na mama ou na axila, modificação no tamanho ou formato da mama (assimetria excessiva), dor ou sensibilidade na mama ou mamilo, alterações na pele da mama (espessamento ou retração da pele da mama ou inversão do mamilo, vermelhidão, inchaço e 'pele casca de laranja') e corrimento mamilar (sanguinolento ou seroso).

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Quais as principais causas e fatores de risco da doença?

Idade (principalmente a partir dos 60 anos), excesso de peso e obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de álcool, nuliparidade (não ter tido filhos), primeira gravidez depois dos 30 anos, menarca (primeira menstruação) precoce, menopausa tardia, terapêutica hormonal de substituição por um período prolongado, perturbação depressiva e ansiedade, exposição prévia a radiação ionizante (radioterapia) numa idade mais jovem e a agregação familiar de cancro da mama (em cerca de 5-10% dos casos).

No entanto, é prevenível.

Sim. Através da adoção de estilos de vida saudáveis que incluem uma dieta equilibrada, controlo do peso, a promoção do exercício físico, o combate ao sedentarismo e a evicção do consumo de álcool. É também importante garantir um melhor controlo das perturbações depressivas ou ansiosas e do stress crónico, entre outros fatores. Paralelamente, todas as mulheres devem estar particularmente atentas às alterações que referi e deverá ser reforçada a sensibilização para a realização do autoexame da mama para eventual deteção de tumores da mama numa fase mais precoce. A partir dos 20 anos, todas as mulheres devem realizar o autoexame da mama mensalmente (idealmente uma semana após a menstruação ou numa data fixa do mês, no caso de já não ser menstruada). É igualmente importante seguir as Normas de Orientação Clínica da Direção-Geral da Saúde relativas aos exames de imagem de rastreio (ecografia e/ou mamografia) do cancro da mama. Nas mulheres entre os 50-69 anos, o rastreio está indicado a cada dois anos. Abaixo dos 50 anos e sem risco aumentado de cancro da mama, o rastreio poderá ser realizado em determinadas circunstâncias específicas. Já acima dos 69 anos, o rastreio está indicado a cada dois ou três anos. Em caso de cancro da mama na família (mãe, tias e avós), o primeiro rastreio poderá ser efetuado a partir dos 30-35 anos e, a partir daí, repetido anualmente.

O cancro da mama é mais raro no sexo masculino, correspondendo a cerca de 1% dos casos totais

A atriz Angelina Jolie submeteu-se a uma dupla mastectomia para prevenir o cancro da mama, depois de descobrir que é portadora de um dos genes que aumenta o risco de cancro da mama e do de ovários. É recomendável?

O caso mediático da Angelina Jolie permitiu difundir a mensagem da importância da identificação criteriosa de indivíduos com potencial risco de serem portadores de genes que conferem o aumento de risco para o cancro. Neste contexto, segundo a informação disponível, a atriz é portadora de uma mutação de um destes genes, conhecido como BRCA1. O cancro da mama hereditário (5-10% dos casos) envolve mutações de genes que foram herdadas de gerações anteriores e que conferem um aumento de risco para cancro. Em 2007, foi identificada em Portugal a mutação fundadora BRCA2 c.156_157insAlu, que representa cerca de 40% de todas as mutações nos genes BRCA2 e mais de um terço da totalidade de BRCA1 e BRCA2. Para além destas mutações germinativas existem outras potenciadoras do risco de cancro da mama (ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, STK11, TP53, etcétera). Neste âmbito, para os indivíduos portadores destas mutações, poderá ser oferecido um tipo de seguimento clínico/radiológico personalizado ou mesmo outras linhas de ação que incluam, como no caso referido, a mastectomia bilateral profilática.

O cancro da mama no homem tem especificidades?

Apesar das diferenças anatómicas, e embora em menor quantidade, a mama do homem adulto também é composta por tecido mamário, fator que por si só poderá levar ao desenvolvimento de cancro, tal como no caso da mulher. Contudo, o cancro da mama é mais raro no sexo masculino, correspondendo a cerca de 1% dos casos totais e é também diagnosticado, por regra, mais tardiamente e em fases mais avançadas, o que talvez possa estar relacionado com o baixo índice de suspeição do próprio aquando das alterações sentidas, prejudicando a sua deteção e tratamento precoces. As causas para o seu desenvolvimento ainda não estão totalmente descortinadas. Por outro lado, para além dos fatores de risco já descritos, existem outros mais específicos desta população, nomeadamente: síndroma de Klinefelter, doença congénita com a presença de um cromossoma X a mais e que poderá levar, entre outras alterações, à ginecomastia (crescimento da mama masculina); doença hepática crónica (por exemplo: cirrose) com níveis mais elevados dos estrogénios (hormona sexual feminina) e relativamente mais baixos dos androgénios (hormona sexual masculina); determinadas profissões que envolvam a inalação de vapores da gasolina ou trabalhos com exposição a temperaturas elevadas por longos períodos que poderão afetar os testículos e levar a uma disrupção hormonal; testículo que não desceu para a bolsa escrotal (criptorquidia); e remoção de um ou dos dois testículos cirurgicamente (orquidectomia).

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Muitas pessoas ainda não fazem ideia de que existe mais do que um tipo de cancro da mama. No total, são quantos?

A mama é uma glândula produtora de leite. Como tal, a parte glandular da mama é constituída por lóbulos e ductos (canais). As células dos ductos e dos lóbulos estão separadas das restantes células da mama por uma membrana, denominada membrana basal. Quando as células malignas além de proliferarem, ultrapassam esta tal membrana, os carcinomas passam a incluir a designação de invasivo (carcinoma ductal ou lobular invasivo). Se o cancro ainda não ultrapassou a membrana basal (ainda está contido), chama-se carcinoma in situ (ductal ou lobular in situ).  Existem três parâmetros cuja presença é avaliada sistematicamente em todos os casos de cancro da mama: os recetores de estrogénio (RE), os recetores de progesterona (RP) e a sobre-expressão da proteína transmembranária HER2. Esta avaliação laboratorial permite subdividir o cancro da mama em três grupos moleculares principais: o cancro com a presença de RE e/ou RP (luminal), o cancro que tem a presença amplificada da proteína HER2 e o cancro que não expressa qualquer dos parâmetros referidos, denominado triplo negativo.

Qual o mais grave e com pior prognóstico?

O cancro da mama triplo negativo é responsável por cerca de 10 a 15% dos cancros da mama. Este subtipo molecular de cancro da mama difere dos demais cancros da mama invasivo por ter, em regra, um comportamento mais agressivo. Caracteriza-se pelo crescimento e disseminação mais rápidos, menos opções terapêuticas (apesar da inovação recente) e por uma maior taxa de recidiva após o tratamento e, por conseguinte, um pior prognóstico.

Quais as diferenças?

Este tipo de cancro tende a ser mais comum em mulheres com menos de 40 anos de idade, raça negra ou portadoras de uma mutação genética que aumente o seu risco de aparecimento (BRCA1).

Tendo em conta essas diferenças, os tratamentos também diferem? Falamos do quê exatamente? 

Classicamente existiam para o cancro da mama triplo negativo menos opções de tratamento do que para os restantes tipos de cancro da mama invasivo. Isso ocorria porque as células tumorais não expressavam RE ou RP ou quantidade suficiente da proteína HER2 para que a hormonoterapia ou a terapêutica alvo pudessem atuar. Nesse contexto, para além da cirurgia e da radioterapia, o tratamento antineoplásico recaía, inexoravelmente, na quimioterapia convencional. No entanto, com o advento da oncologia de precisão, o armamentário terapêutico aumentou em termos quantitativos e qualitativos, com a introdução da imunoterapia isolada ou em combinação com a quimioterapia, a terapêutica alvo para doentes com mutações BRCA (inibidores da PARP) e os anticorpos monoclonais conjugados. Este último tipo de tratamento deriva de uma conceção tecnológica inteligente e mais eficiente que permite que a quimioterapia possa ser transportada para o seu destino final (a célula tumoral e as suas 'vizinhas') ao reboque de determinados anticorpos monoclonais, permitindo, desta forma, a garantia de uma maior seletividade na atuação do tratamento sistémico. Esta evolução resultou não só, em tratamentos cuja eficácia é maior e mais prolongada no tempo, mas também menos tóxicos e mais facilmente tolerados.

E qual o mais frequente no mundo e em Portugal?

Dos subtipos moleculares mencionados, o subtipo hormonal (luminal) é o mais comum e corresponde a sensivelmente 70% dos casos, seguido do subtipo com amplificação ou sobre-expressão da proteína HER2 (20%). O carcinoma da mama triplo negativo é o mais raro, responsável por 10 a 15% dos casos.

Os tratamentos mais antigos são os que têm maior impacto em termos de sobrevivência?

O tratamento do cancro da mama reflete o paradigma da evolução gradativa da oncologia clássica para a moderna, em que as opções terapêuticas mais antigas poderão e devem ser combinadas com os tratamentos considerados mais inovadores. Existem inúmeros casos que espelham isto mesmo, como a combinação da hormonoterapia (mais antiga) com os inibidores da ciclina (mais recente) no cancro da mama avançado do tipo hormonal (luminal) ou da quimioterapia convencional (mais antiga) em combinação com a terapêutica alvo dirigida à proteína HER2 (mais recente) no cancro da mama, mesmo em fases mais precoces. Na verdade, o maior impacto na sobrevivência de um doente com cancro da mama dependerá essencialmente da abordagem multidisciplinar de excelência entre as várias especialidades (oncologia, radioncologia, cirurgia, etcétera) que permitirá refinar a melhor estratégia para cada contexto oncológico.

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Quais são os mais inovadores?

São inúmeros os tratamentos inovadores para os diferentes subtipos de cancro da mama (imunoterapia, terapêutica alvo, quimioterapia mais 'refinada', etcétera). Para além destes tratamentos propriamente ditos, os avanços tecnológicos também incluem plataformas ou assinaturas de primeira e segunda geração que apoiam a decisão em realizar ou omitir a quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) em determinados tipos de cancro da mama precoce e hormonossensível. Desta forma, poder-se-á evitar a realização de um tipo de tratamento com custos associados e efeitos secundários que não são menosprezáveis. Existe também a capacidade de examinar minuciosamente as alterações genéticas de cada cancro da mama, com uma tecnologia sofisticada chamada Next Generation Sequencing. Este exame laboratorial consegue descodificar o ADN do cancro, ou seja, permitir a leitura do 'código de barras' de cada tumor. Através da sequenciação de um painel alargado de genes, o clínico poderá antecipar possíveis mecanismos ou mutações de resistência ou de sensibilidade aos fármacos, o que torna possível um tratamento personalizado para cada cancro nas suas diferentes fases. Além disso, apesar de carecer de mais validação científica, o estudo da relação da microbiota (a nossa flora) com o cancro da mama, levanta, hoje em dia, a. possibilidade da determinação prévia do risco de desenvolvimento e progressão desta doença, e também da antecipação da resposta ou toxicidade aos vários tratamentos preconizados, com base na sua avaliação.

O cancro é, ainda, uma doença estigmatizada e com um impacto negativo na mente do cidadão comum

Que conselho daria a alguém que está a passar por um cancro da mama?

Para acreditar e confiar verdadeiramente na equipa de profissionais que seguem e tratam o seu cancro. E para se refugiar entre os seus entes queridos que irão alicerçar a estrutura de apoio durante a fase de diagnóstico, de tratamento e de seguimento. Tenho também um lema que escrevi em tempos e que tento transmitir aos meus doentes: na tempestade ou na bonança, haja sempre perseverança.

O pode fazer a diferença na qualidade de vida destes doentes?

Empatia e competência. O conhecimento científico poderá fazer a diferença, mas a excelência só se consegue ouvindo 'a realidade' de quem está doente. Devemos caminhar no sentido de uma medicina tendencialmente mais integrativa e inclusiva, em que se possa conciliar o tratamento antineoplásico per se com outras alternativas complementares, como a promoção de uma nutrição adequada e equilibrada, o exercício físico, a meditação e, entre outros exemplos, a acupunctura. Não menos importante, o profissional de saúde deve olhar não só para a doença, mas para o doente oncológico como um 'todo', sem descuidar as particularidades de cada doente ou menosprezar os seus gostos, hábitos e vontades. Do ponto de vista particular do médico oncologista, e dadas as inúmeras situações em que é chamado a decidir, é importante a gestão das suas próprias expectativas para cada doente e para si mesmo, de forma a que a frustração não seja um fator impeditivo da melhor avaliação.

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Ainda persistem mitos sobre a doença?

Sim. Um deles está relacionada com o uso de produtos de higiene, como o desodorizante. Estes produtos, apesar de poderem causar alergias cutâneas, não provocam mutações genéticas nas células responsáveis pelo desenvolvimento de cancro da mama. O mesmo é verificado com os traumatismos ne região mamária, temidos por algumas mulheres. Outra questão muitas vezes levantada é a utilização de próteses de silicone em cirurgias estéticas de aumento mamário. As próteses não aumentam o risco de cancro de mama e não impedem a realização de exames de rastreio e diagnóstico.

Quais as perguntas mais ouvidas numa consulta?

O tipo e nível de perguntas depende muito do contexto biopsicossocial de cada doente e da fase da sua doença. No caso do cancro da mama precoce, as perguntas incidem mais sobre as várias modalidades terapêuticas a adotar, o seu 'timing', o nível de eficácia, tipo de toxicidades e qual o seu impacto durante o processo de tratamento e no período de seguimento. No que concerne ao cancro da mama avançado e potencialmente incurável, as questões são ainda mais delicadas, com o maior enfoque na estabilização e regressão da doença, no controlo dos sintomas mais impactantes, na gestão de expectativas e nos cuidados de final de vida.

Pandemia terá levado a uma quebra significativa no diagnóstico de novos cancros, incluindo da mama

Quais são os principais desafios para médicos e doentes após o diagnóstico?

A fase de diagnóstico é, em regra, catastrófica para a dimensão pessoal e social do doente. O cancro é, ainda, uma doença estigmatizada e com um impacto negativo na mente do cidadão comum. O profissional de saúde que lida com esta patologia tem de socorrer-se de estratégias que visem explicar e contextualizar de uma forma simples, mas personalizada, o contexto oncológico a cada doente. No início e não só desta comunicação bidirecional é normal a existência de dúvidas e receios, razão pela qual há que alinhar a perspetiva do médico com a perspetiva de quem está doente. O doente tem direito a toda a informação que pretenda em relação ao seu diagnóstico, tratamento e prognóstico. Neste sentido, talvez o maior desafio será mesmo a gestão equilibrada da informação e das expetativas entre este binómio e a influência externa da era da informação e do contexto sociocultural de cada doente. Noutra perspetiva, atendendo à evolução galopante do conhecimento da oncologia, será a adequação da melhor estratégia de tratamento para cada doente em cada momento.

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O desenvolvimento das vacinas contra a Covid-19 foi algo relativamente rápido. Isso não acontece com cancro porquê?

O clima pandémico da Covid-19 veio, na verdade, desafiar a homeostasia de um sistema global que se pretendia harmonioso e equilibrado.  Durante este período vivemos mais em 'tempos de sindemia do que em pandemia', uma vez que a 'interação indireta' do vírus SARS-CoV-2 com a célula cancerígena foi mais impactante do que a mera soma dos efeitos de cada uma destas enfermidades (Covid-19 e o cancro da mama). Esta guerra biológica travada com um adversário invisível, dinâmico e imprevisível, perturbou a coesão do puzzle que permitia o rastreio e o diagnóstico precoce, o tratamento a tempo e horas e o seguimento presencial dos doentes. Toda uma logística importantíssima no êxito da luta contra o cancro da mama.  Segundo informações da Sociedade Portuguesa de Oncologia e da Liga Portuguesa Contra o Cancro, esta pandemia terá levado a uma quebra significativa no diagnóstico de novos cancros, incluindo da mama, devido à redução dos programas de rastreio e também ao receio das pessoas em procurarem os seus médicos, adiando exames e consultas. Informavam o inevitável, de que o "combate ao cancro deve ser uma prioridade contínua, não podendo ficar em segundo plano face à pandemia da COVID-19" e que "o cancro mata mais do que a COVID-19". Por tudo isto foi importante incentivar a população para que não adiasse exames de rotina como a ecografia e mamografia e a visita regular ao seu médico assistente, nomeadamente o médico de família ou o ginecologista.  O desenvolvimento acelerado das vacinas contra a Covid-19 nasceu de uma necessidade global e inadiável para o controlo deste contexto infecioso com repercussões desmesuradas. A segurança e a eficácia das vacinas contra a Covid que receberam autorizações de introdução no mercado condicionais foram rigorosamente monitorizadas, tal como no caso de todos os medicamentos, através do sistema de monitorização de medicamentos criado pela União Europeia. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) criou um controlo de segurança suplementar de grande escala, dado o número extraordinariamente elevado de pessoas que se previa vacinar. Contudo, o processo de conceção, desenvolvimento e de aprovação dos fármacos costuma ser muito mais burocratizado e moroso. Após ser identificado ou projetado um medicamento que poderá ser útil no tratamento de um determinado cancro, o mesmo é estudado em animais de laboratório. A fase de desenvolvimento inicial coleta informações sobre como o medicamento funciona, sua eficácia e os efeitos tóxicos que produz, incluindo possíveis efeitos sobre a capacidade reprodutora e a saúde da prole. Nessa fase, muitos medicamentos são rejeitados por se mostrarem ineficazes ou muito tóxicos. Posteriormente, segue-se a fase em que os medicamentos são testados em pessoas (fase chamada estudo clínico). Estes estudos acontecem em várias fases e apenas em voluntários que deram o seu total consentimento. Com algumas exceções, três fases de estudos clínicos são necessárias para a aprovação pelas entidades regulamentares.  Mas esta pandemia obrigou a uma mudança estratégica para arranjar uma solução eficaz para fazer face ao novo coronavírus. Até então, haviam sido raras as doenças que obrigaram as indústrias farmacêuticas a empregarem tão elevado esforço e pesquisa numa só direção. A partilha de dados adicionada ao conhecimento e investigação realizada pelas várias empresas possibilitou a elaboração em tempo recorde das atuais vacinas eficientes e seguras. Este exemplo é representativo de que a transferência de conhecimento poderá promover o bem comum.

Sobrevivência para a maioria dos tipos de cancro tem vindo a aumentar em Portugal

É expectável que, nos próximos tempos, possa ser descoberta uma cura para o cancro da mama?

A resposta politicamente correta seria sim, mas a realidade demonstra-nos a outra face, menos favorável. Se pensarmos que cada pessoa é única e irrepetível, o mesmo se aplicará para o cancro. Para almejarmos a desejada cura, teríamos de ter a receita ideal para cada cancro da mama, de cada doente, em determinado momento, algo que, para já, ainda parece uma meta longe de se atingir.  No entanto, temos também uma outra realidade, que é, felizmente, cada vez mais atual e crescente: os chamados 'sobreviventes de cancro'.

Então, se não conseguirmos encontrar cura, vamos conseguir curar mais?

Os programas de rastreio permitiram a identificação de mais casos de cancro da mama em estadios precoces e a sobrevivência destes doentes tem vindo também a aumentar graças ao desenvolvimento científico e ao empenho dos profissionais desta área. Um estudo recente do Global Survival Cancer (e que compara registos de 71 países e 37.5 milhões de doentes com neoplasias diagnosticadas entre 2000 e 2014) revelou que a sobrevivência para a maioria dos tipos de cancro tem vindo a aumentar em Portugal.

O que é prioritário fazer no país para aumentar esta estatística?

Em Portugal torna-se importante manter e melhorar as intervenções conducentes à redução da incidência do cancro da mama, expandindo significativamente os programas de rastreio oncológicos, a promoção de comportamentos saudáveis (modificação de estilos de vida, programas de sensibilização e de educação para a saúde, associações de doentes), a prevenção secundária (diagnóstico precoce) e a melhoria da qualidade de vida dos sobreviventes com cancro. Paralelamente, torna-se imperioso garantir que a inovação em termos de tratamentos e de exames complementares de diagnóstico seja transversal ao sistema nacional de saúde e que não existam assimetrias inaceitáveis no acesso aos mesmos. Embora polémico, também terá de ser reforçada a mensagem de que as entidades reguladoras terão de acelerar os seus processos de avaliação de novos fármacos aprovados previamente pela EMA, de forma a facilitar a sua introdução na prática clínica diária.

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