Mais do que um evento biológico, o parto é um acontecimento marcante na vida das mulheres. “É uma explosão de sentimentos”, explica Joana, nome fictício.

São, idealmente, 40 semanas de gestação. São nove meses “em que geramos uma vida no nosso ventre. É uma sensação que não se consegue explicar”. Mas este é também um período de “muita expectativa em torno do parto. Não tenho vergonha de dizer que tinha muito medo daquele momento”, assume.

A determinada altura a ‘bolsa das águas’ rompe-se e as contrações uterinas começam a ser ritmadas e dolorosas. É chegada a altura.

Há cinco anos, quando deu à luz ao primeiro filho, Joana quase nem teve tempo de chegar às urgências obstetrícias. “Assim que a bolsa rompeu fui para o hospital e, quando lá cheguei, já estava com oito dedos de dilatação”, recorda.

“As enfermeiras prepararam-me e em 40 minutos a Mariana já estava a nascer, o que não deu tempo para que a anestesista me administrasse a epidural. Senti tudo, mas pelo menos foi rápido”.

Há dois anos, Joana engravidou novamente e vivenciou uma experiência completamente diferente. Às 40 semanas o parto teve de ser induzido. “Estive quase 24 horas em trabalho de parto até que tiveram de me fazer uma cesariana”.

Hoje, se tivesse oportunidade de escolher, Joana optaria por uma cesariana eletiva (sem trabalho de parto). “Pensar num parto com hora marcada, sem sofrimento, até me faz equacionar ter o terceiro filho”, confessa. 

Questionada relativamente aos riscos maternos e fetais que estão associados à realização de uma cesariana, Joana admite desconhecer.

Portugal é o nono país do mundo com maior número de cesarianas, registando indicadores acima dos 15% recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Terão as parturientes conhecimento dos riscos associados a uma cesariana, sobretudo eletiva? Quais os fatores que explicam o facto de nos hospitais públicos a taxa se situar nos 27,4% (valor registado em julho de 2016)? Já no setor privador, o cenário é bem pior: quase dois terços dos partos (63%) foram cirúrgicos em 2015. O que explica esta realidade?

Estas foram algumas questões que deram o mote para a ‘viagem’ do Notícias ao Minuto ‘aos blocos de partos’. Em entrevista a Diogo Ayres de Campos, obstetra do Hospital de Santa Maria, Nuno Montenegro, diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de S. João, e Luís Graça, presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-fetal, tentámos perceber quais os fatores que explicam a taxa de cesarianas – considerada internacionalmente como um indicador de qualidade dos cuidados obstétricos.

“Portugal é um dos países europeus com maior taxa de cesarianas. A taxa de cesarianas registada para todo o Sistema de Saúde, em 2010, foi de 36,6% e a do Serviço Nacional de Saúde (SNS), em 2011, referente apenas ao universo do setor público, foi de 31%. Estes valores são superiores ao considerado aceitável pela Organização Mundial de Saúde, já que a realização de cesarianas sem necessidade técnica acarreta riscos acrescidos para a mãe e para o feto”, pode ler-se no Despacho N.º 3482/2013 que ditou a criação da Comissão Nacional para a Redução da Taxa de Cesarianas em Portugal.

Quatro anos depois, esta Comissão já só tem um papel consultivo, mas, na altura, “teve como objetivo a instituição de normas que deveriam ser observadas nos hospitais”, recorda Diogo Ayres de Campos, um dos elementos que integra este organismo.

As recomendações da Comissão foram, inicialmente, instituídas no norte do país, “onde a taxa era maior. E, no primeiro ano de aplicação, conseguiu diminuir-se o valor em dois pontos percentuais. Por isso, as regras foram depois alargadas ao resto do país”.

Apesar de Portugal ser, na opinião do obstetra, “um exemplo internacional pela diminuição da taxa de cesarianas nos hospitais públicos”, o país ainda está bem distante das orientações internacionais (15% sugeridos pela OMS).

Esta realidade pode ser explicada pelo número de partos cirúrgicos “dos hospitais privados, onde são realizados cerca de 15% dos nascimentos e, nesse setor, a taxa de cesarianas rondava os 66% há alguns anos, o que influencia a taxa global a nível nacional”. Na opinião de Diogo Ayres de Campos, “continua a haver excesso de cesarianas e um desequilíbrio acentuado entre os setores público e privado”.

Há cerca de um ano e meio, a Organização Mundial de Saúde reviu a literatura e “não encontrou nenhum fundamento científico que justificasse a realização de cesarianas” quando estas não são estritamente necessárias. E este organismo internacional já está, inclusive, a desenvolver iniciativas “para diminuir as taxas de cesarianas a nível mundial porque este é um problema global”.

Diogo Ayres de Campos recorda, também, que há países do Médio Oriente “onde este indicador aumentou brutalmente”. Por norma, nessas nacionalidades “as mulheres têm uma média de quatro filhos e o risco de a placenta invadir o útero para outras estruturas adjacentes – Acretismo Placentário – é altíssima e tem uma mortalidade elevada. Nestes países, todas as semanas há mulheres com uma dessas complicações e um terço delas acaba por morrer”.

A realidade nacional aos olhos dos especialistas

Olhando para a realidade nacional, Nuno Montenegro, convidado a explicar o número de cesarianas em Portugal, salienta que a recomendação da Organização Mundial de Saúde “não está sustentada. Ou seja, não sabemos, do ponto de vista científico, qual é a taxa ideal de cesarianas. Está aqui associado, na minha opinião, um preconceito que se tornou uma obsessão para conseguir baixar a taxa de cesarianas indiscriminadamente”.

Em Portugal, o Serviço Nacional de Saúde, através da Direção Geral de Saúde (DGS) e da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) define uma meta para a taxa de cesarianas para as várias tipologias de hospitais, no entanto “há vários fatores que não são considerados ao analisar essas taxas. Não podemos comparar os hospitais ditos de apoio perinatal diferenciado com os hospitais centrais sem conhecermos a população que recorre a essas instituições de saúde”.

O diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de S. João salienta a importância de considerar o peso corporal da mulher na altura do parto, nomeadamente a prevalência da obesidade. "No nosso Serviço, em 10 mil partos, 13% referem-se a mulheres que têm o índice de obesidade superior ou igual a 30. Ou seja, nesse universo há 1.200 mulheres que são obesas no momento do parto. E estes são valores que a tutela deveria ter conhecimento”, alega.

Outro dos indicadores que deveria ser analisado, na perspetiva de Nuno Montenegro, refere-se à idade materna. “É de conhecimento geral que a idade em que as mulheres têm filhos vai aumentando de ano para ano. E na mesma amostra, há 28% de mulheres com idade de 35 anos ou mais na sala de partos. Nesta população de 35 anos a taxa de cesarianas é de 32,3%. Se somarmos estes dois indicadores [obesidade e idade materna] a taxa de cesarianas para esta amostra é de 41,3%”.

“Não podemos comparar as mulheres só porque vão ter filhos neste ou naquele hospital. Os hospitais equiparados devem ter prevalências similares nestes indicadores que influenciam decididamente a taxa de cesarianas”, sustenta Nuno Montenegro.

Há já alguns anos, os hospitais centrais, mais diferenciados, têm uma penalização caso excedam uma taxa de 27% de cesarianas realizadas. Já os hospitais mais periféricos são penalizados a partir de uma percentagem de 25%. Os hospitais arriscam mesmo perder financiamento quando excedem os valores máximos de referência e não conseguem reduções significativas.

Perante este cenário, Nuno Montenegro é perentório ao afirmar que “o que está a acontecer é que há um financiamento que define uma taxa grosseira. É estipulada a referência de 27%, mas onde está a justificação? Percebo que o Estado queria poupar dinheiro, mas esta situação pode levar ao subfinanciamento dos hospitais”.

Em 2015, a DGS definiu dez motivos essenciais que podem justificar a cesariana, como doenças maternas que tenham contraindicação para o parto vaginal (como VIH ou doenças cardiovasculares ou pulmonares graves) ou anomalias fetais. Mas “o que importa mesmo saber é se foi melhor ter nascido por cesariana ou por parto vaginal naquela situação em concreto”, defende o diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetríca do Hospital de S. João.

Outra das recomendações da Comissão Nacional para a Redução da Taxa de Cesarianas em Portugal que foi adotada prende-se com a obrigatoriedade de os hospitais públicos e privados terem de comunicar à Direção-Geral da Saúde e à Entidade Reguladora da Saúde todas as cesarianas que fazem, qual era a urgência, se houve ou não trabalho de parto e o motivo. Esta regra, publicada em Diário da República, aumentou o escrutínio aos serviços de obstetrícia e neonatologia do país, em particular no setor privado, que não está incluído na monitorização mensal do SNS.

Esta medida permite, na opinião de Diogo Ayres de Campos, que “os hospitais percebam que há alguma auditoria àquilo que se está a fazer. Para lá disso, teve outro benefício, já que permitiu aos hospitais do SNS informatizar esses dados, dada a complexidade de informação que foi pedida pelo Ministério”.

Estarão as mulheres informadas dos riscos das cesarianas?

Luís Graça, presidente da Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal, alerta para o facto de estarem associados dois tipos de riscos à realização de cesarianas, nomeadamente maternos e fetais.

Para a mãe, o risco deriva, desde logo, “de ter de se submeter a uma cirurgia em que se entra dentro da cavidade abdominal e que acarreta perigos acrescidos de infeção e de lesão de outros órgãos como o intestino. Este risco é cinco vezes maior do que no parto vaginal”.

Diogo Ayres de Campos recorda que, quando a Comissão começou a realizar o seu trabalho, verificou que “havia um desconhecimento da população relativamente aos riscos gerais que a cesariana acarreta. As mulheres devem estar cientes de que a realização de um parto cirúrgico pode, inclusive, condicionar uma gravidez futura no que diz respeito às alterações do local da placenta”. Achava-se, também, “que a cesariana era mais cómoda, implicava menos tempo e acarretava menos dor”, acrescenta.

Já para o feto, “naquilo que se designa por cesariana eletiva, os riscos são grandes, desde logo a dificuldade respiratória mesmo em bebés de termo. O risco é de quatro a cinco vezes superior do que nos bebés que nascem por parto vaginal ou mesmo por cesariana depois do trabalho de parto”.  

Nuno Montenegro acrescenta ainda que, em relação ao bebé, “há evidências científicas que indicam que a criança que não passa pelo ambiente biológico do canal do parto pode ter maior prevalência de doenças crónicas na idade adulta. Há aqui um balanço muito favorável ao parto vaginal”. Os bebés que nascem por parto cirúrgico têm também maior tendência para desenvolver Diabetes Tipo I na infância, asma e alergias.

Questionado sobre se há mulheres que escolhem ir para o setor privado para poderem realizar cesarianas eletivas, Luís Campos refere que “isso não passa de um mito. Trabalho no setor privado e não tenho experiência que sejam as grávidas a escolher fazer cesariana. Não digo que não possa existir um caso ou outro, mas a maioria prefere optar por ter um parto por via vaginal”.

Nuno Montenegro discorda e diz mesmo que não tem dúvidas de que isso aconteça. “Compreendo que o SNS tem de tomar decisões para onde canaliza o dinheiro e por isso não pode seguir aquilo que é exclusivamente a vontade da pessoa. Sem critérios clínicos, um hospital do SNS não pode admitir investir no cumprimento cabal e isolado da vontade da pessoa. No entanto, percebo que a mulher queira optar por um parto vaginal ou cirúrgico por via alta no privado”.

Mesmo nessas situações, as parturientes “devem ser informadas dos riscos que correm. Nos hospitais públicos, na consulta de aconselhamento, o casal é avisado desses riscos. E considerando que há médicos que trabalham no público e no privado, acredito que a abordagem deveria ser idêntica”, defende Nuno Montenegro.

Ao nível do setor público, Diogo Ayres de Campos defende que “muitas unidades hospitalares já fizeram todo o percurso na redução da taxa de cesarianas. Mas há hospitais de baixo risco no interior que continuam a ter mais de 40% de cesarianas sem justificação e é sobre essa assimetria que temos de nos debruçar”.

Já em relação ao privado, penso que a aposta passa “por informar as mães de forma eficaz e transparente quais os riscos associados ao parto cirúrgico para que estas possam, efetivamente, tomar uma decisão consciente”.