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"É errada a ideia de que infertilidade está muito associada à mulher"

Joana Freire, diretora-geral da Associação Portuguesa de Fertilidade (APFertilidade), é a convidada desta quarta-feira do Vozes ao Minuto.

"É errada a ideia de que infertilidade está muito associada à mulher"
Notícias ao Minuto

08/03/23 por Ema Gil Pires

País Fertilidade

É um problema de saúde que afeta uma parcela considerável da população mundial e que tem motivado fortes investimentos por parte da comunidade científica, de modo a oferecer (cada vez mais) alternativas a todos os casais que não conseguem engravidar. Os mais recentes dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que, de facto, a infertilidade atinge aproximadamente 15% da população em idade fértil.

Porém, a investigação mais recente neste campo mostra “que a ‘culpa’ não é só da mulher e que este problema de saúde está, também, associado ao homem”. As palavras são de Joana Freire, diretora-geral da Associação Portuguesa de Fertilidade (APFertilidade), em entrevista ao Notícias ao Minuto neste que é o Dia Internacional das Mulheres, celebrado anualmente a 8 de março.

No Vozes ao Minuto desta quarta-feira, a representante da APFertilidade denuncia que, atualmente, os centros de procriação medicamente assistida do Serviço Nacional de Saúde (SNS) “não conseguem dar resposta à quantidade de casais” que procuram apoio neste âmbito, “o que faz com que haja um aumento constante e gradual das listas de espera”.

Em causa está uma realidade que, segundo relatado por Joana Freire, leva muitas destas pessoas a recorrerem a clínicas privadas em busca de soluções de procriação medicamente assistida. Porém, defendeu: “as pessoas não têm de ir para o privado, e o SNS tem de conseguir dar resposta”.

Cerca de 15% dos casais em idade reprodutiva passaram já por uma situação de infertilidade

A infertilidade afeta muitos casais de todo o mundo. Em Portugal, que percentagem da população é atingida por este problema de saúde?

A informação mais atualizada dá conta de que cerca de 15% dos casais em idade reprodutiva passaram já por uma situação de infertilidade, ou seja, são confrontados com a impossibilidade de engravidar. Tal percentagem equivale a 300 mil casais que necessitam de apoio para fazer face a problemas de fertilidade, ou seja, que têm de recorrer a tratamentos de procriação medicamente assistida (PMA). E sabe-se, ainda, que um em cada sete casais não consegue engravidar nos primeiros 12 meses de tentativa. 

Importa referir, neste âmbito, que só é considerado um caso de infertilidade na sequência da ocorrência de relações sexuais desprotegidas por um período de, pelo menos, 12 meses. Depois de 12 meses, se nada acontecer, então o casal deve procurar ajuda. Começando, se calhar, pelo médico de família, ou então avançando logo para um ginecologista e para a realização de alguns exames.

As mulheres são, frequentemente, associadas como as principais ‘culpadas’ pela dificuldade em engravidar. É esta uma crença sustentada ou, contrariamente, a prevalência da infertilidade é semelhante em ambos os sexos? O que mostram os dados?

Os números dizem que a infertilidade se deve, em 30% dos casos, a fatores femininos, e noutros 30% a fatores masculinos. É errada aquela ideia que nós tínhamos de que a causa da infertilidade estava muito associada à mulher - mas, hoje em dia, já estamos em mudança face a essa mentalidade e os números comprovam isso mesmo. Depois, noutros 30% de casos evidenciam-se fatores mistos, ou seja, que englobam tanto o homem, como a mulher. E existem, ainda, uns 10% para causas tidas como inexplicáveis, em que não se consegue determinar o motivo para a infertilidade. Nesses casos, aparentemente está tudo bem, mas não existe uma evolução da gestação ou a própria conceção. Isto mostra-nos que a ‘culpa’ não é só da mulher e que este problema de saúde está, também, associado ao homem.

Fala-se muito com os adolescentes sobre a questão da contraceção, mas não lhes é falado sobre a questão da infertilidade.

Da mesma forma que existem formas para se contornar problemas de fertilidade, existem também formas de preveni-los, em certa medida? Quais as principais causas na base dos mesmos?

As questões de infertilidade estão sempre relacionadas com características próprias do nosso organismo, mas realmente podem haver aqui outros fatores externos que podem contribuir para a mesma. Não se pode dizer que esses fatores vão originar a infertilidade, mas podem aumentar a probabilidade de que tal possa acontecer no futuro.

Se uma pessoa estiver sujeita a muito ‘stress’, se não se alimentar bem, se não realizar atividade física, claro que tudo isto são fatores que podem dificultar todo o processo de engravidar. A condição tem de estar já no nosso organismo, mas estes fatores externos podem ajudar a piorar a situação. É por isso que queremos, também, começar a ir às escolas, de modo a sensibilizar os jovens para os consumos de álcool e de droga. Isto porque se fala muito com os adolescentes sobre a questão da contraceção e de como não engravidar, mas não lhes é falado sobre a questão da infertilidade e sobre como os comportamentos que eles têm na juventude podem, mais tarde, ter as suas consequências - e podem, até, contribuir (ou colocar em causa) a fertilidade deles.

Por outro lado, os próprios casais devem, também, ter uma noção da sua saúde reprodutiva, fazendo regularmente análises e tendo acompanhamento médico especializado. Não digo que aos 18 anos tenhamos de fazer isso, mas entre os 20 e tais ou perto dos 30 anos, deve ser feita uma análise para se perceber, por exemplo, a reserva ovárica, no caso da mulher. Isso pode ajudar a dar alguns indicadores sobre se eu tenho de fazer alguma coisa para atuar se quiser ser mãe, por exemplo, apenas aos 35 ou aos 40 anos, usando material genético próprio recolhido quando tinha 28 anos. Todos nós temos de começar a ganhar um pouco mais de consciência acerca destas questões relacionadas com a infertilidade. É uma consciência que tem de começar a surgir em idades mais precoces.

Para as mulheres e casais com o desejo de ser pais, mas que, infelizmente, não conseguem por vias naturais, os tratamentos de fertilidade apresentam-se como uma clara possibilidade. Em Portugal, existe facilidade de acesso a tais procedimentos? 

Legalmente, não podemos dizer que estamos mal, porque nós temos uma lei nesse sentido e a mesma está disponível. Excetuando na questão da gestação de substituição, que está na lei, mas ainda não está disponível, porque está à espera da regulamentação. Portugal tem uma resposta para estes casais, e tem hospitais públicos com centros de procriação medicamente assistida. Portanto, nós temos, até, as condições necessárias - apesar de não serem as ideais e de haver ainda muita coisa em falta. 

O que está, então, em falta? Quais os principais obstáculos nesse âmbito?

O grande problema é o funcionamento. No dia a dia, estes centros não conseguem dar resposta à quantidade de casais que chegam até eles, o que faz com que haja um aumento constante e gradual das listas de espera. De momento, a espera vai até aos dois anos para o início de um tratamento, ou aos dois anos e meio, ou mais, se tiver de recorrer à doação de gâmetas. Isto depois acaba por ser uma ‘bola de neve’, visto que não se tem conseguido, nos últimos tempos, baixar o tempo destas listas de espera. Aliás, elas continuam a aumentar, porque as pessoas continuam a identificar, cada vez mais, que têm de passar por uma jornada de infertilidade e que têm de fazer tratamentos. E os centros não conseguem dar resposta, porque também não existem equipas específicas e dedicadas apenas à questão da procriação medicamente assistida, e os centros não conseguem comprar mais material e recrutar mais equipas porque eles próprios não têm mais espaço. 

Outra questão é o facto de a zona Sul não ter nenhum centro público de procriação medicamente assistida. Portanto, as pessoas do Algarve ou do Alentejo têm de vir até ao Hospital Garcia de Orta, em Almada, ou até Lisboa, a Coimbra ou ao Porto. Isto tem um impacto enorme na vida das pessoas, porque têm de faltar ao trabalho, têm custos associados a estas deslocações, não esquecendo o impacto que isto tem emocionalmente. Em janeiro íamos ter novidades quanto a este tema, segundo o Governo, mas nada. Entretanto, foi noticiado que existiria uma doação para o Hospital do Algarve e onde parte dessa verba seria, também, para a criação de um centro de procriação medicamente assistida, mas também para outros projetos. Ou seja, estamos todos aqui na expetativa de se conseguir, realmente, melhorar o serviço na zona Sul.  

As pessoas não têm de ir para o privado, e o SNS tem de conseguir dar resposta

Todos os problemas que apontou dizem, portanto, respeito ao setor público. E no que diz respeito ao setor privado? São uma boa alternativa para aqueles que pretendem engravidar e não veem a resposta adequada por parte do sistema público?

Portugal está muito bem servido, nesse sentido, ao nível de clínicas, mas estas são privadas. Isso significa que existem casais que conseguem recorrer às mesmas, fazer os tratamentos e realizar o seu sonho, mas há muitos casais que não conseguem. E é da responsabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS) dar resposta à população e, consequentemente, a estes casais. Porque se não olhamos para a procriação medicamente assistida como algo que temos de melhorar, para além de excluirmos mais de metade da população do acesso a estes tratamentos - porque sabemos as condições financeiras em que vivem as famílias portuguesas -, ficamos também incapazes de dar uma resposta de âmbito social, no sentido das gerações futuras.

Se a nossa população já é envelhecida, se não há aqui uma mudança drástica, a nossa população vai continuar a envelhecer e, qualquer dia, praticamente já não teremos jovens. A nossa classe política tem de ter esta consciência de que é preciso fazer algo agora, porque isto traz já consequências muito graves, e numa perspetiva de futuro vai trazer ainda outras consequências. E de que, acima de tudo, as pessoas não têm de ir para o privado, e o SNS tem de conseguir dar resposta. 

Facto é que Portugal foi colocado em 5.º lugar no ‘ranking’ europeu de políticas de tratamento de fertilidade, segundo um novo Atlas da Fertilidade referente ao ano de 2022. É, ainda assim, sinal de que o nosso país está no bom caminho? Como avalia essa classificação?

Ficámos num lugar ótimo porque não foram consideradas todas as questões. Uma das questões que não foi aqui tida em conta está relacionada com a doação de gâmetas, e por isso é que Portugal ficou tão bem na fotografia. É preciso possibilitar a um jovem que queira ser dador de gâmetas que consiga marcar uma consulta de uma semana para a outra, e isso atualmente não acontece. Se é verdade que, comparando com outros países, Portugal não está nada mal, no funcionamento quotidiano há ainda questões que falham bastante. 

Se o SNS não tem as condições e os recursos necessários, as pessoas acabam por ir para o privado doar. E depois acaba, consequentemente, por haver escassez no Banco Público de Gâmetas, porque também este não consegue dar resposta e cativar as pessoas a doar. A verdade é que todo o acompanhamento no privado e no público é completamente diferente. Se, por um lado, em consigo ligar para uma clínica privada e, quase na mesma semana, ir à primeira consulta e ter todo um acompanhamento de maior proximidade e mais personalizado, e em que me veem como uma mais-valia para algo, se calhar no banco público ligas e ninguém te atende. Não é também possível ter apenas, por exemplo, um atendimento das 9h às 12h, como acontece no público. Mas se houver um horário mais alargado já existirão, se calhar, mais pessoas interessadas.    

A associação tem, efetivamente, conhecimento de que tais lacunas no SNS motivam os casais que pretendem recorrer à procriação medicamente assistida a optarem, em alternativa, pelo setor privado?

O conhecimento que nós temos é de que, realmente, há uma maior procura no que diz respeito aos privados, em comparação com o Banco Público de Gâmetas. 

Outra questão pela qual temos batalhado, neste âmbito, é o facto de só haver um hospital, em todo o país, que faça DGPI (Diagnóstico Genético Pré-Implantação) - o Hospital de São João, no Porto. Este trata-se de um diagnóstico que se faz aos embriões, para despistar a possibilidade de terem determinadas doenças. É um diagnóstico que qualquer casal pode fazer, quer esteja a passar por uma jornada de infertilidade ou não. O tempo de espera é, atualmente, de dois anos, ou dois anos e meio. 

O mesmo acontece com a questão do início de um tratamento. Uma pessoa já com 35 anos, se esperar dois anos por uma consulta e outros dois para iniciar os tratamentos, rapidamente alcança os 39 anos. No SNS, esta pessoa já fica excluída de alguns tratamentos.

Existem agora mais casais que começam a ir à primeira consulta de apoio à fertilidade e a iniciar tratamentos numa idade já bastante limite 

No Serviço Nacional de Saúde (SNS), existe uma idade limite para as mulheres poderem aceder a tratamentos desta natureza. No setor privado, já não é bem assim. Considera que é um requisito que faz sentido ou que, por outro lado, deveriam também ser abrangidas mulheres de idades mais avançadas?

Pensámos muito nisso no passado e até, quando nos reunimos com os grupos parlamentares, se falou na questão do aumento dessa mesma idade máxima da mulher. Isto por começar a perceber-se que as mulheres optavam por realizar o seu sonho de maternidade cada vez mais tarde e, por isso, pensou-se que poderia ser importante dar uma resposta até mais tarde. Atualmente, tal é possível até aos 42 anos, no caso dos tratamentos de primeira linha - a indução de ovulação e a inseminação intrauterina. Os tratamentos de segunda linha, como a fertilização in vitro (FIV) e a ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide), é até aos 40 anos. A verdade é que acreditamos que poderia ser uma mais-valia este aumento da idade da mulher, para se conseguir dar resposta a mais casais - tendo em conta que existem agora mais casais que começam a ir à primeira consulta de apoio à fertilidade e a iniciar tratamentos numa idade já bastante limite. Isso daria, talvez, a possibilidade de estes casais terem mais uma ou duas oportunidades, não ficando imediatamente excluídos do acesso aos tratamentos no SNS, como acontece agora. Curiosamente, também percebemos que existem alguns casais mais jovens, com 30 e poucos anos, que também já começam a iniciar a sua jornada.

E no que diz respeito ao número máximo de tentativas impostas a estes casais, que também existem? Também esse número limite deveria ser repensado?

De momento, o SNS dá a possibilidade de os casais realizarem até três tentativas de fertilização in vitro, até aos 40 anos. Aqui, eventualmente poderia ser considerada a existência de mais tentativas, mas não sei se o SNS iria conseguir dar resposta a esses casais. E há aqui outra questão muito importante, que tem a ver com o desgaste emocional associado a tantas tentativas (e ao insucesso das mesmas), e sobre quando se deve colocar em cima da mesa a questão de que existem outras soluções e, até, a possibilidade de existir uma vida sem filhos. É preciso haver, aqui, um equilíbrio. É verdade que apenas três tentativas pode ser algo muito limitador, mas também que três tentativas de fertilização in vitro já são uma grande exigência para o casal, essencialmente a nível emocional, se as mesmas não tiverem sucesso. Se calhar há casais que aguentariam, se calhar há outros que não iriam aguentar. 

Que outras dificuldades têm sido relatadas à APFertilidade por parte de casais com o sonho de engravidar, mas que não conseguem sem auxílio médico? 

Existem algumas queixas no que concerne os próprios processos. Por vezes, não é um único médico a acompanhar todo o processo e os profissionais variam muito, o que faz com que o casal também se sinta um pouco perdido, porque não consegue criar aquela relação de maior proximidade com o médico. Depois há, também, a questão da empatia, ou seja, uma situação em que o casal está mais fragilizado e em que, por vezes, não há um maior cuidado para se dar uma certa notícia ou para abordar a questão do diagnóstico. 

E ainda no que diz respeito a uma primeira abordagem, no médico de família: as pessoas questionam-se sobre por que razão a médica de família nunca falou sobre isto, mesmo nas questões relacionadas com o planeamento familiar. Por vezes, os próprios médicos desconhecem como abordar o tema e, por isso, não conseguem passar a mensagem aos pacientes. Isto vai dar, contas feitas, à questão da literacia, porque se não tivermos as equipas, também, formadas e sensibilizadas para esta questão, a resposta que, depois, vão dar ao paciente também não vai ser uma resposta de capacitação e de o munir de informação acerca dos passos que deve seguir. 

Qualquer pessoa que passe por este processo - pelos tratamentos, por esta jornada da infertilidade - deve ter apoio psicológico 

São muitos os casais e indivíduos com problemas de infertilidade que apresentam, consequentemente, sinais de ansiedade e depressão. É importante, por isso, receberem acompanhamento psicológico especializado durante todo o processo? Tal é já promovido pelo nosso sistema de saúde?

Esse apoio psicológico é fundamental. Qualquer pessoa que passe por este processo - pelos tratamentos, por esta jornada da infertilidade - deve ter apoio psicológico. Esta é uma caminhada demasiado dura para um casal. É obrigatório, por lei, que os centros de procriação medicamente assistida tenham um psicólogo, e sei que alguns têm, mas outros não. Ainda a semana passada, falei com uma rapariga que fez o processo, extremamente doloroso, num centro de Lisboa, e que dizia que lá nunca falou com a psicóloga, pois não tinham. E, por isso, acabou por ter esse apoio fora desse mesmo centro. 

Esta é uma das preocupações e um pilar da APFertilidade, a questão do apoio psicológico. No ano passado, até lançámos uma campanha através da qual qualquer associado pode beneficiar de uma primeira consulta de diagnóstico neste âmbito, porque depois temos uma rede de psicólogos especializados na questão da infertilidade.

Ainda bem que, com a questão da pandemia, se começou a falar mais sobre saúde mental e a sua importância, mas custa-me ver que alguns centros de procriação medicamente assistida não têm esse apoio disponível - ou, se têm, contam apenas com um profissional, mas apenas um não consegue dar resposta à quantidade de pessoas que aquele centro gere. Isto é uma lacuna porque, numa perspetiva nacional, até temos muitos profissionais, no âmbito da psicologia, que à partida conseguiriam dar resposta.

O Código do Trabalho já prevê certos apoios para os colaboradores que estão a braços com tratamentos de fertilidade, nomeadamente através da dispensa para consulta de procriação medicamente assistida. A APFertilidade tem conhecimento sobre se tal legislação está, efetivamente, a ser cumprida por parte das organizações? 

Realmente, isso está na lei. Mas o grande desafio aqui e as grandes lutas que os nossos associados têm relatado passa pelo facto de a empresa ter uma interpretação diferente da lei. Por isso, por vezes existe um enorme braço de ferro para a entidade empregadora assumir e fazer o que está na lei. Há aqui, portanto, duas interpretações diferentes - há quem esteja a ver a lei, mas que não quer interpretá-la da forma como ela é apresentada, mas é obrigado, depois, a cumpri-la. 

Se a pessoa não está em condições ou tem de, realmente, repousar e tirar alguns dias, as empresas têm apenas de cumprir a lei

E são estes apoios suficientes, ou será necessário ir mais além? Ou seja, deveria a lei ser mais ambiciosa nas ajudas fornecidas aos trabalhadores que passam por estas situações em concreto?

Poderia ser. Como associação, nunca mexemos nesta questão da lei laboral, até agora, mas poderia ser efetivamente trabalhado, também, com as próprias entidades empregadoras. De modo a elas estarem sensibilizadas e conscientes do que são, em primeiro lugar, os desafios existentes sobre as mulheres, mesmo na questão da menstruação. Por exemplo, uma mulher com endometriose pode passar mesmo muito mal, ficando mesmo incapacitada de fazer o seu dia a dia. Era bom, portanto, fazer-se algumas ações de sensibilização junto das empresas sobre a questão da infertilidade, as suas causas que, muitas vezes, deixam a mulher incapacitada. Julgo que, assim, as organizações também passariam a olhar para a lei de outra forma, com mais respeito por ela e, acima de tudo, pela mulher e colaboradora que têm à sua frente. Porque se a pessoa não está em condições ou tem de, realmente, repousar e tirar alguns dias, as empresas têm apenas de cumprir a lei.

É tudo, então, uma questão de literacia?

Exatamente. De literacia e, também, de empatia. De conseguirmos entender a realidade do outro, e até que ponto eu não consigo, também, ajudar. Claro que existem, também, outros casos de empresas que se mostraram bastante disponíveis quando a mulher tinha de faltar ao emprego, ou seja, em que não houve nenhum problema com as faltas. Em que houve uma grande compreensão e rigor para cumprir a lei. Mas existem, também, outros casos em que já não é assim tão fácil.         

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