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Cirurgia no útero. "Não há nada pior que ver o coração do bebé abrandar"

Kypros Nicolaides, diretor do Harris Birthright Centre do King’s College Hospital de Londres, um dos 'pais' da Medicina Fetal e protagonista de um episódio da série documental da Netflix ‘The Surgeon's Cut’, é o entrevistado de hoje do Vozes ao Minuto.

Cirurgia no útero. "Não há nada pior que ver o coração do bebé abrandar"
Notícias ao Minuto

11/08/21 por Filipa Matias Pereira

Mundo Kypros Nicolaides

Kypros Nicolaides olha para o monitor e vê o coração do bebé, dentro do útero, a abrandar o ritmo. É tempo de agir. Kypros, sem hesitar, insere a agulha na barriga da mãe e chega ao coração do bebé para fazer uma transfusão de sangue. A cena que lhe descrevemos não é ficção; é a realidade narrada num dos episódios da série documental da Netflix ‘The Surgeon's Cut’, que acompanha o quotidiano deste médico que é considerado um dos ‘pais’ da Medicina Fetal. 

Enquanto especialista nesta área, Kypros Nicolaides tem um ‘superpoder’: vê a vida antes do nascimento. Mas, muitas vezes, também vê a morte. E os mais de 40 anos de experiência não o dessensibilizaram. Continua a emocionar-se, continua a chorar de cada vez que, ao olhar para o monitor, vê o coração do bebé a abrandar. “Não há nada pior. Estamos a ver a morte”, confessa em entrevista ao Notícias ao Minuto. 

É nas mãos de Kypros que os pais encontram, tantas vezes, a esperança perante a ameaça de um final infeliz, perante o medo de ficarem com o colo vazio. Na vanguarda da Medicina Fetal, o especialista foi pioneiro no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que já lhe permitiram salvar a vida de centenas de bebés ainda dentro do útero. 

Na 'bagagem', este médico que dirige o Harris Birthright Centre do King’s College Hospital em Londres traz mais de 40 anos de experiência dedicados à cirurgia fetal, ao diagnóstico pré-natal e à investigação para prevenir complicações na gravidez. 

Kypros Nicolaides nasceu no Chipre e era apenas um jovem quando o pai, um dos primeiros médicos daquele país, o enviou para Londres para estudar Medicina, no King's College London. O mundo da política, porém, fascinava-o mais do que o curso. Mas, no dia em que contactou pela primeira vez com a ecografia e viu o embrião humano, percebeu que era aquilo que queria ser: “Um médico dos bebés que ainda não tinham nascido”. 

Em 1992, Kypros, juntamente com o seu assistente da altura, Yves Ville, ousou ir mais além para salvar dois gémeos que sofriam de Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (STFF) - uma complicação na gravidez gemelar em que os fetos partilham a mesma placenta e há uma passagem de sangue desequilibrada entre um feto (doador) e o outro feto (recetor). Introduziu um fetoscópio no útero e usou o laser para bloquear os vasos que ligavam os fetos. E um milagre aconteceu. 

Além de dirigir a unidade de investigação do King’s College Hospital, Kypros Nicolaides fundou uma clínica privada também em Londres, o Fetal Medicine Centre, cujos lucros revertem para a Fetal Medicine Foundation. É através desta Fundação que o cirurgião subsidia investigação científica e bolsas de formação que, anualmente, coloca à disposição de médicos de todo o mundo. 

O Professor é conhecido, no seio da comunidade científica internacional, como um dos maiores especialistas em Medicina Fetal. Podemos dizer que é um dos ‘pais’ da cirurgia fetal? Sente-se como tal?

A questão é interessante porque eu era aluno de Medicina, no King's College London, quando um novo professor chegou [Stuart Campbell], um dos grandes pioneiros da ecografia. Assim que me formei na Faculdade de Medicina, pediram-me que me dedicasse à investigação, juntamente com esse professor. Portanto, enquanto médico em início de carreira, tive a oportunidade de descobrir uma área completamente nova. Durante muitos anos, houve uma divisão acentuada entre cuidados pré-natal e do pós-parto e, subitamente, esta tecnologia, a ecografia, abriu ‘as portas’ e deu-nos acesso a um novo paciente [o bebé]. E eu, enquanto médico em início de carreira, estava a tornar-me um dos ‘pais’ desta nova área da Medicina. 

Nessa altura, fizemos várias descobertas… era como se o hospital onde estávamos a trabalhar fosse a ‘Meca’ da Medicina Fetal. Várias pessoas vinham de diversas partes do mundo, profissionais jovens e brilhantes, para integrarem estudos nesta área e, agora, estes médicos são professores em Lisboa, em Paris, em Berlim e nos EUA. Portanto, respondendo à pergunta, eu estive no início desta área, por isso posso dizer que sou, efetivamente, um dos ‘pais’ da Medicina Fetal.

Em cinco minutos, ao ver o embrião humano, percebi que era aquilo que eu queria ser: um médico dos bebés que ainda não tinham nascido

Até essa altura, em que teve contacto pela primeira vez com a ecografia, não estava muito entusiasmado com o curso de Medicina. O que mudou?

Vou contar-lhe uma história engraçada. A minha filha decidiu inicialmente que ia estudar Direito, depois enveredou por outras áreas e agora está a estudar Medicina e a sua primeira impressão foi que os médicos são pessoas aborrecidas. A questão é que, numa idade muito precoce, os jovens que ingressam nesta área são forçados a estudar física, química, biologia e ficam alheados da filosofia, da política e da arte. E essa realidade não era entusiasmante para mim. 

Além disso, nessa altura [anos 70], havia outras realidades interessantes a acontecer no mundo da política. Fiquei muito contente quando a ditadura em Portugal, com Salazar, terminou, assim como na Grécia, em 1974, e em Espanha por volta da mesma altura. Ao mesmo tempo, tínhamos a ditadura no Chile, em muitos países da América Latina e o Apartheid. Apesar de agora todos admirarem o Nelson Mandela em Inglaterra, nessa altura, Margaret Thatcher via-o como um terrorista.

Ou seja, havia tanto a acontecer no mundo… mas no último ano da Faculdade de Medicina, o novo professor chegou e deu-nos uma palestra sobre aquela novidade, a ecografia. Em cinco minutos, ao ver o embrião humano, percebi que era aquilo que eu queria ser: um médico dos bebés que ainda não tinham nascido. Desde então, continuo interessado no que está a acontecer no mundo, nomeadamente na política porque a Medicina também está dependente dela - e vemos isso agora com a Covid-19 -, mas dediquei a minha vida à Medicina. 

À medida que o diagnóstico pré-natal foi progredindo, foi identificada a Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (STFF). A intervenção para salvar os gémeos diagnosticados com esta síndrome é uma das suas conquistas mais aclamadas mundialmente. Como surgiu a ideia de inserir um fetoscópio dentro do útero e usar o laser? 

Subitamente, conseguimos ter ‘olhos’ dentro do útero, através da ecografia, e estamos a olhar para um novo paciente, o bebé. Conseguimos vê-lo a mover-se e até a sorrir. A determinada altura, conseguimos também começar a detetar anomalias, como no caso dos gémeos que, durante a gestação, tinham uma grande diferença em termos de crescimento [devido à Síndrome da Transfusão Feto-Fetal].

Nestes casos, o bebé que recebe o sangue produz bastante urina e há, por isso, muito fluido à sua volta. Por outro lado, o bebé doador, que tem falta de sangue, não produz urina e fica sem fluido ao seu redor. Para tratar o problema, estávamos a inserir agulhas dentro do útero para drenar o fluido extra do bebé grande mas, ainda assim, os gémeos morriam. Era como se estivéssemos a dar aspirina para tratar um cancro do cérebro; não estávamos a resolver o problema.

Um dia, percebemos que o problema estaria na passagem [desequilibrada] do sangue do feto doador para o feto recetor e o melhor que podíamos fazer era tentar bloquear os vasos sanguíneos que os conectam. Quando falámos com os pais que dão o testemunho no filme, explicámos que nunca tínhamos feito aquele procedimento [cirurgia fetal endoscópica a laser]. Íamos tentar algo novo. Felizmente, há pessoas que aceitam o conceito de que é necessário tentar algo novo e isso é extraordinário. E eles confiaram em nós. Tentámos então encontrar o laser no hospital, telefonámos para empresas para nos entregarem alguns instrumentos e, assim, realizámos o procedimento naquela noite, quase às 00h00.

Fiquei muito desapontado, deprimido e queria parar de realizar o procedimento. Mas foi quando Yves Ville (...) me disse numa forma tipicamente francesa: “Kypros, não podes fazer omeletes sem partir alguns ovos”

Teve receio de que o procedimento não corresse bem?

Muito. Não sabia o que ia acontecer, não sabia o que ia ver. Tínhamos o conceito de que há vasos sanguíneos que estão conectados entre os bebés, mas não sabíamos se, ao pressionar o botão com o laser, os vasos iam rebentar e os bebés iam morrer à nossa frente. Sim, tive medo, mas sentia que era a coisa certa a fazer. 

Assim que entrámos [no útero], tudo se tornou claro, encontrámos os vasos sanguíneos e, à medida que pressionávamos o laser, os vasos iam fechando, não rebentavam. Concluímos a cirurgia e esperámos para ver a evolução no dia seguinte. Passadas algumas horas, tudo continuava bem e ficámos muito felizes. 

Porém, nos dois procedimentos seguintes, os bebés morreram. Fiquei muito desapontado, deprimido e queria parar de realizar o procedimento. Mas foi quando Yves Ville, que era meu assistente na altura, me disse numa forma tipicamente francesa: “Kypros, não podes fazer omeletes sem partir alguns ovos”. 

Qual a taxa de sucesso desta técnica para tratar a Síndrome da Transfusão Feto-Fetal? 

A técnica é realizada nos casos de gémeos idênticos em que percebemos que, se não fizermos nada, eles morrem. Quanto à taxa de sucesso, podemos dizer que em cerca de 80% dos casos, às vezes 90%, pelo menos um dos bebés sobrevive.

Ao longo do seu percurso, tem-se dedicado também a formar novos especialistas em Medicina Fetal. Ainda assim, continua a receber pacientes de outros países, certo?

Há vários médicos que foram treinados por mim que trabalham em diferentes países, como em Itália, na Polónia, na Bulgária, na Alemanha, na Áustria. Em Lisboa, aliás, é o Álvaro Cohen [presidente da Associação Portuguesa de Diagnóstico Pré-Natal] que faz o procedimento. Porém, há países onde a técnica ainda não é realizada, como no Chipre ou na Grécia. E, além disso, há casos muito difíceis que acabam por ser encaminhados para mim.

A maioria dos bebés [com hérnia diafragmática] morre, mas agora muitos mais sobrevivem do que anteriormente

O Professor desenvolveu ainda um papel determinante no desenvolvimento de uma técnica (Oclusão traqueal fetoscópica - FETO) para tratar fetos com hérnia diafragmática. Em que consiste? A técnica tem permitido salvar a vida de muitos bebés? 

Nós temos uma membrana que separa o peito do abdómen e que evita que, por exemplo, o estômago, o intestino e o fígado subam para a cavidade torácica. Nos casos de hérnia diafragmática, há um buraco nesta membrana e os órgãos do abdómen sobem para o peito.

O peito, imaginemos, é como uma ‘caixa’ porque os ossos não podem expandir. Quando as mulheres estão grávidas, o abdómen é projetado, mas com a caixa torácica isso não acontece porque se trata de uma estrutura óssea.

Quando os órgãos do abdómen começam a entrar no peito, e não há expansão, dá-se a compressão dos pulmões, que não desenvolvem por estarem pressionados. Nós não precisamos de usar os pulmões antes de nascermos porque o oxigénio e os nutrientes de que necessitamos chegam-nos através do cordão umbilical. Mas, assim que o bebé nasce e o cordão umbilical é cortado, precisamos de respirar e, se os nossos pulmões não estiverem desenvolvidos, não conseguimos respirar e morremos. Portanto, estes são casos graves. 

Então, desenvolvemos um método que consiste na inserção de um fetoscópio dentro da boca do bebé, que nos permite entrar na traqueia, onde colocamos um balão. Durante a vida fetal, os pulmões não respiram, mas produzem água e esta ‘escapa’ pela traqueia para o fluido à volta do bebé, na cavidade amniótica. Se bloquearmos a traqueia, o fluido não pode sair, é retido no peito e, consequentemente, os pulmões expandem e empurram o intestino para baixo. E esta expansão dos pulmões faz com que eles desenvolvam. 

Depois é necessário retirar o balão antes do parto porque, se nascermos com um balão na garganta, morremos. Portanto, colocamos o balão aproximadamente entre as 26/27 semanas de gestação e depois temos de voltar ao útero por volta das 34 semanas e fazer o procedimento novamente para o remover.

Desenvolvemos a técnica em 2001 e foram necessários 10 anos para a aperfeiçoar. E depois foram precisos mais 10 anos para responder à questão: Realmente funciona? Ora, entretanto, foram feitos estudos em diversos centros onde pacientes com hérnia diafragmática grave foram randomizados, sendo que em alguns foi colocado o balão e noutros não.

No mês passado, completámos o estudo, que provou que a técnica melhora bastante a taxa de sobrevivência, e publicámos o resultado na melhor revista médica no mundo, 'The New England Journal of Medicine' (Randomized Trial of Fetal Surgery for Severe Left Diaphragmatic Hernia).  No grupo em que não foi colocado o balão, a taxa de sobrevivência foi de 15% e no grupo em que o colocámos, a taxa de sobrevivência foi de 45%. Portanto, a maioria dos bebés [com hérnia diafragmática] morre, mas agora muitos mais sobrevivem do que anteriormente. 

Os meus dois grandes desafios nas últimas décadas centraram-se em identificar a mulher que tem probabilidade de ter um parto prematuro ou de desenvolver pré-eclâmpsia e o que podia ser feito para prevenir essas situações. E agora temos a resposta

Parte da investigação do Professor tem passado pela prevenção de complicações na gravidez e pelo diagnóstico pré-natal. A mais recente está relacionada com a pré-eclâmpsia. A que conclusões chegou?

Embora o tratamento da hérnia diafragmática e da Síndrome da Transfusão Feto-Fetal sejam grandes avanços, há outros aspetos que têm mais impacto do que a cirurgia, nomeadamente, a prevenção da morte prematura e da pré-eclâmpsia . 

Uma das principais causas da morte da mãe e do bebé deve-se à elevada tensão arterial durante a gestação, a pré-eclâmpsia. E outra das principais causas da morte e de deficiência do bebé está relacionada com a prematuridade. Nestes casos, os bebés são completamente normais, não têm hérnia diafragmática ou Síndrome da Transfusão Feto-Fetal, mas, às vezes, nascem às 25 semanas de gestação e a maioria deles morre devido à prematuridade. E a maioria dos bebés que sobrevive tem severas deficiências associadas ao nascimento precoce. 

Por isso, os meus dois grandes desafios nas últimas décadas centraram-se em identificar a mulher que tem probabilidade de ter um parto prematuro ou de desenvolver pré-eclâmpsia e o que podia ser feito para prevenir essas situações. E agora temos a resposta.

Desenvolvi, em 1992, um meio de diagnóstico, o exame da translucência nucal, que é feito através da ecografia à mulher às 12 semanas de gestação e que permite analisar se há fluido na região da nuca do feto. Mediante esta medida, a translucência nucal, percebemos se o bebé tem, por exemplo, Síndrome de Down ou outra anormalidade nos cromossomas.

Além disso, durante a ecografia do primeiro trimestre que as mulheres em Portugal e nos países desenvolvidos fazem, são medidos outros indicadores. Se medirmos a pressão arterial das mulheres e se medirmos, com a ecografia, o fluxo sanguíneo da mãe para a placenta, bem como uma hormona - o fator de crescimento placentário (Placental Growth Factor - PlGF) -, podemos identificar, às 12 semanas, as grávidas que têm elevado risco de desenvolver pré-eclâmpsia nos dois, três, ou quatro meses seguintes. E se dermos a estas mulheres aspirina até às 36 semanas, reduzimos o risco de desenvolvimento das formas mais severas de pré-eclâmpsia em 90%. Este é um avanço incrível. 

Além disso, se, durante a gravidez, for medido o comprimento do colo do útero, conseguimos perceber quais as mulheres que têm maior risco de ter um parto prematuro, nomeadamente as que têm o colo do útero mais curto. Mas, se lhes dermos progesterona, podemos reduzir substancialmente esse risco. 

Notícias ao Minuto Kypros Nicolaides© Reprodução | Netflix  

À medida que desenvolve novas técnicas de diagnóstico pré-natal, aumenta também o coro de críticas por parte de ativistas antiaborto. Como vê estas opiniões?

Eu aceito e respeito diferentes perspetivas. É importante vivermos numa sociedade onde há diferentes opiniões, esta é a lógica da democracia que eu apoio. Mas, às vezes, a democracia é vista como ‘irritante’ porque, de certa forma, atrasa as coisas. Um ditador diz que quer construir uma autoestrada de Lisboa a Braga e não se preocupa com as árvores ou o ambiente. Os ditadores são muito bons a construir estradas, enquanto os democratas são muito maus porque pensam em diversas perspetivas. Mas, no final, temos de confiar na democracia para a nossa sociedade avançar. Além disso, eu não sou pró-aborto no sentido de fazer um aborto por diversão. É raro ver uma mulher tomar a decisão de fazer um aborto sem sentir muita dor. 

Quando tenho de dar uma má notícia e a mulher sente que quer fazer um aborto, eu tenho de apoiar essa decisão da minha paciente. Por outro lado, recordo-me de um caso em que diagnostiquei uma malformação do feto e disse aos pais que o bebé tinha um problema no coração. Ele responderam-me que não acreditavam no aborto e que queriam continuar com a gravidez. Eu apertei-lhes as mãos, dei-lhes os parabéns e perguntei o que poderia fazer para os ajudar com a decisão. Acredito que vivemos numa sociedade onde há diferentes pontos de vista e temos de respeitar e dar valor às suas opiniões, apoiando as mulheres nas decisões que elas tomam. 

Se vejo, por exemplo, uma cirurgia em que o bebé morre... não há nada pior do que olhar para o monitor, analisar a frequência cardíaca e ver o coração a abrandar. Estamos a ver a morte


Enquanto especialista na área da Medicina Fetal, tem este 'superpoder' de ver a vida antes do nascimento. Mas, depois, há o lado oposto da moeda: também vê a morte antes do nascimento. Como gere estas emoções. Com a experiência vai sendo mais fácil?

Não fica mais fácil. Para lá do sucesso e da fama, continuo a ser uma pessoa muito simples do Chipre, uma pessoa que se preocupa com os outros e que chora. Se me sinto triste, choro. Se vejo, por exemplo, uma cirurgia em que o bebé morre... não há nada pior do que olhar para o monitor, analisar a frequência cardíaca e ver o coração a abrandar. Estamos a ver a morte. Para contornar a situação e fazer com que o coração continue a bater, insiro agulhas, mas eventualmente ele pára. Fico devastado de cada vez que isso acontece. No dia em que parar de me sentir triste nestas situações significa que não vale a pena continuar cá. 

Um dos aspetos que se destaca na série documental da Netflix é a forma como trata as pacientes. Durante os procedimentos cirúrgicos, pede-lhes, inclusive, que segurem o seu braço. Por que o faz?

Há duas razões que o explicam e a primeira é que sou egoísta [risos]. Quando inserimos uma agulha dentro do útero, se a mulher sentir dor, vai começar por manifestá-la ao apertar-me o braço. É um método sensitivo que me permite perceber quando ela está a sentir dor antes de se mover. Enquanto cirurgião, recebo um aviso. O outro motivo, e que é extremamente importante, é que este gesto faz com as mães sintam que estamos a fazer este procedimento juntos. 

Em outubro de 2019, fui diagnosticado com um mieloma múltiplo [tipo de cancro no sangue] e isso fez-me pensar na minha própria mortalidade. Até lá, eu achava que era imortal, sentia-me imortal, não pensava na morte

De que forma é que a pandemia de Covid-19 afetou o quotidiano do Fetal Medicine Centre?

Mudou, desde logo, a minha vida. Em outubro de 2019, fui diagnosticado com um mieloma múltiplo [tipo de cancro no sangue] e isso fez-me pensar na minha própria mortalidade. Até lá, eu achava que era imortal, sentia-me imortal, não pensava na morte. Só começamos a sentir a morte quando fazemos o funeral dos nossos pais, quando um amigo morre num acidente de carro e aí pensas: ‘Ok’, provavelmente não sou imortal. Para mim, este momento aconteceu quando fui diagnosticado.

Comecei a fazer quimioterapia, no início estava bem e continuei a trabalhar. Mas, em março do ano passado, quando centenas de pessoas morriam diariamente de Covid-19, não me autorizaram a voltar ao hospital. Fiquei devastado porque estava doente, em casa. Foi quando descobri o Zoom e todos os dias tinha reuniões virtuais com os médicos aos quais dou formação. Dava-lhes as minhas opiniões e, em alguns casos, guiei-os através do Zoom enquanto faziam cirurgias. 

Em fevereiro deste ano, fui um dos primeiros a ser vacinados, o que me permitiu voltar ao hospital. Durante esse período [de confinamento], vários centros médicos em Inglaterra, em Portugal e em Espanha, por exemplo, foram interrompidos porque toda a atenção estava direcionada para a Covid-19. Pessoas estavam a morrer de cancro porque não havia médicos para as tratar e isso foi um desastre. E eu acredito verdadeiramente que a gravidez não pode esperar que a pandemia acabe e insisti para que mantivéssemos a clínica aberta.

(...) o cancro entrou em remissão. Está a ‘dormir’ e espero que assim continue durante muito tempo

Deixemos, agora, o cirurgião de lado. Como se sente o Kypros que 'luta' diariamente nesta dura 'batalha' contra o cancro?

Quando ouvimos falar em cancro, sentimos esta terrível sensação de dor e sofrimento. E quando falamos em quimioterapia… perdemos o cabelo, vomitamos, sentimo-nos horríveis. A verdade é que nas últimas décadas houve grandes avanços no diagnóstico e no tratamento do cancro. Eu tive, maioritariamente, sintomas ligeiros da quimioterapia, mas agora faço apenas uma quimioterapia de manutenção, que tolero bem, e o cancro entrou em remissão. Está a ‘dormir’ e espero que assim continue durante muito tempo. 

A minha paixão é treinar o maior número de pessoas possível

Transmitir o seu legado, o conhecimento que foi adquirindo ao longo de décadas de trabalho, às novas gerações de médicos é um dos seus imperativos?

Às vezes dizem-me: “Kypros, descobriste isto e é fantástico, tenta manter em segredo porque o segredo ‘é a alma do negócio’”. E eu questiono: manter segredo para quê? A minha paixão é treinar o maior número de pessoas possível e por isso abri uma clínica privada que tem muito sucesso e o dinheiro angariado é direcionado para caridade, para o Fetal Medicine Foundation.

Nesta clínica, atribuo várias bolsas anualmente a pessoas de todos os lugares do mundo. São mais de 70 médicos que, anualmente, são treinados por mim, de Portugal, do Brasil, de tantos países. Tenho, inclusive, doado equipamentos para África, dou palestras e estou também a conceder esta entrevista como parte deste conceito de que devemos educar a população. 

Trailer da série documental 'The Surgeon´s Cut', da Netflix [ver minuto 00:20]:

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