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"Maternidades? Não fazia sentido insistir em algo que gera incompreensão"

Luís Pisco, presidente do conselho diretivo da Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo (ARS LVT), é o entrevistado de hoje do Vozes ao Minuto.

"Maternidades? Não fazia sentido insistir em algo que gera incompreensão"

O tema das maternidades tem marcado a atualidade nacional, seja pela falta de especialistas, seja pelo fecho rotativo das urgências de obstetrícia - Maternidade Alfredo da Costa (MAC), Hospital de Santa Maria, São Francisco de Xavier e Amadora-Sintra - que se equacionou no início do verão. Porém, em entrevista ao Notícias ao Minuto, Luís Pisco, presidente do conselho diretivo da Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo (ARS LVT), defendeu que a terminologia utilizada pela comunicação social não foi a correta

Esclareceu o responsável que não é possível "fechar uma maternidade por 8/12h porque estão senhoras em trabalho de parto". Depois de o conceito ter gerado alguma controvérsia junto da opinião pública, as entidades competentes decidiram abandonar a medida de contingência. "Não fazia sentido estar a insistir em algo que estava a provocar tanta incompreensão", sustentou. 

A falta de especialistas foi naturalmente um tema que esteve 'em cima da mesa' ao longo da conversa com Luís Pisco. No seu entendimento, o problema não se deve à falta de vagas, mas sim ao facto de estas não serem preenchidas. 

Os enfermeiros, os médicos tarefeiros, os 40 anos do Serviço Nacional de Saúde (SNS) foram igualmente temas analisados por este médico de família que, em dezembro de 2017, assumiu a liderança da Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo -  que tem sido, como confessou, "um desafio muito interessante". 

Com todo este ruído à volta do assunto [maternidades] também não fazia sentido estar a insistir em algo que estava a provocar tanta incompreensão

Equacionou-se, no início do verão, o fecho rotativo das urgências de obstetrícia das principais maternidades de Lisboa. A hipótese foi entretanto abandonada. Porquê?

É tudo verdade menos o fecho. Fecho foi um termo que se usou e pegou, mas na verdade nunca houve essa possibilidade, até porque seria completamente impossível. Não conseguimos fechar uma maternidade por 8/12h porque estão senhoras em trabalho de parto. É tecnicamente impossível. Esta hipótese acabou por contribuir para que se criasse um alarmismo social, que compreendemos porque a gravidez e o parto são muito importantes. As senhoras têm de estar tranquilas.

Mas esta ideia não nasceu do nada, é algo que já tem mais de dois anos. Foi, aliás, a Dra. Ana Campos, que era obstetra na Maternidade Alfredo da Costa (MAC), que a ponderou quando se pediu para tentar ver uma forma de organizar, já que temos quatro maternidades no centro de Lisboa, muito próximas umas das outras, em que estes problemas de falta de obstetras e de anestesistas já não são recentes.

Portanto, esta foi uma proposta técnica no sentido da rotatividade e de haver uma maternidade que não estivesse aberta para o serviço exterior, o que é um procedimento relativamente banal nos serviços de urgência quando, por exemplo, são precisos ventiladores e o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) tenta otimizar os serviços. Se há um hospital que está muito cheio e outro ao lado que está mais disponível, o CODU gere muito bem e analisa qual a unidade hospitalar que está em condições para receber aquele doente. É uma otimização dos recursos.

Foi este o modelo que a Dra. Ana Campos pensou. Em vez de se esperar que isto acontecesse de uma forma não programada, pensámos em programar e, alternadamente, uma maternidade ficaria a responder às necessidades internas ou às doentes que aparecessem à porta. Na altura, a ideia não foi aceite politicamente. É engraçado que agora a senhora ministra até achou que seria interessante disponibilizar os serviços de uma forma organizada e curiosamente não foi bem acolhida. E com todo este ruído à volta do assunto também não fazia sentido estar a insistir em algo que estava a provocar tanta incompreensão. Temos de ser sensíveis a estas questões. Achámos que não valia a pena e iríamos fazer como sempre fizemos, nomeadamente organizar da melhor maneira possível, sem essa gestão dos recursos.

Julho foi um mês complicado, atendendo à escassez de profissionais?

Julho, agosto e setembro são os meses em que estão pessoas de férias. E há áreas em que a carência de profissionais é mais evidente, nomeadamente na anestesiologia. Os anestesistas são requisitados para um conjunto de aspetos que não apenas as cirurgias, como os exames complementares de diagnóstico e as consultas da dor. Há uma procura crescente dos anestesistas e já não é de agora. Mas durante o mês de julho não se passou nada de especial. Houve alguns casos muito pontuais das equipas que estavam ligeiramente diminuídas e pediram ao CODU para não levar para lá doentes durante duas, três ou quatro horas. Foram aspetos pontuais sem qualquer impacto no atendimento às senhoras.

Refira-se que, quanto ao fluxo de partos, a maternidade com maior movimento é, de longe, a MAC, com 3.500 partos por ano. A segunda é a do Beatriz Ângelo, com 2.800, a terceira é a do Hospital Garcia de Orta, com 2.797, e a quarta é a do Amadora-Sintra, que também tem 2.600 partos por ano.

Em cenário de contingência, e de acordo com o modelo que se pretendia aplicar, as maternidades que estivessem disponíveis teriam capacidade para absorver o fluxo de parturientes acrescido?

Para que as pessoas percebam, a maior parte das maternidades tem cinco obstetras. Se só estiverem três ou quatro disponíveis, entram em contingência e comunicam ao CODU. Mas há vários amortecedores e daí que se tivesse ponderado esta tentativa de organização. Se estivessem as quatro maternidades em contingência, aí sim, seria grave.

Temos 13 maternidades na região, as três da Margem Sul, as três mais do norte da região, nomeadamente Abrantes (a maternidade que tem menos partos, 800), de Santarém e do Oeste. E depois temos as quatro de Lisboa e as três que estão à volta, designadamente as parcerias público-privadas (PPP) de Cascais, do Beatriz Ângelo e de Vila Franca de Xira. Estas unidades, apesar de serem de gestão privada, são hospitais públicos para todos os efeitos. Se as três maternidades disponíveis [de acordo com o plano de organização] estivessem lotadas, essas três poderiam acolher as grávidas. Há aqui uma margem de segurança bastante grande.

Não é tradição os hospitais de Lisboa serem muito solidários uns com os outros. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) funciona numa rede que tem de ser solidária

Para conseguir evitar o fecho rotativo das urgências, os médicos das maternidades desempenharam um papel fulcral? Foi graças a eles que se conseguiu contornar a situação?

Em geral, os profissionais de saúde são pessoas muito responsáveis que estão habituadas, se lhes pedem, a serem solidários. Não é tradição os hospitais de Lisboa serem muito solidários uns com os outros, já que são grande unidades que estão muito preocupadas com os seus problemas internos. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) funciona numa rede que tem de ser solidária.

E já temos experiência nesse sentido, nomeadamente na urgência noturna de otorrino de Lisboa. Não fazia sentido ter vários polos abertos e os hospitais que, de per si, não tinham recursos para isso. Ou seja, por exemplo, no caso da urgência de otorrino, há médicos que vão ao Hospital de São José ou ao Santa Maria para assegurar uma urgência metropolitana não só de Lisboa, mas de pessoas que possam vir do Algarve ou do Alentejo. Este cenário já não é novidade e os diretores clínicos têm-se reunido semanalmente, têm olhado para aquilo que são as necessidades e escalas. Há aqui um grande planeamento.

Não é por não querermos contratar ou por não haver vagas. As vagas abriram, mas não houve pessoas interessadas

Relativamente a este tema, a Ordem dos Médicos defendeu que o fecho rotativo seria um remendo porque se tratam de unidades fim de linha e que estão sobrelotadas há meses. Confirma?

De facto têm muita afluência. Tive oportunidade de reunir com o Dr. Miguel Guimarães [bastonário], e obviamente que prezamos a opinião da Ordem dos Médicos. É evidente que todos gostaríamos de ter o número de profissionais que queríamos. Por exemplo, na área da obstetrícia, formaram-se no país 21 especialistas, seis dos quais na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, onde se abriram 11 vagas, que nem era o número que os hospitais gostariam de ter. Nem sequer houve pessoas para preencher as vagas, mas isso não aconteceu apenas em Lisboa.

Em relação à anestesia tínhamos alguma expectativa, abriram 20 vagas, ao passo que na pediatria abriram 18 e também não houve candidatos suficientes para essas vagas. Em Medicina Geral e Familiar tínhamos aberto 209 vagas e 49 ficaram desertas. Não é por não querermos contratar ou por não haver vagas. As vagas abriram, mas não houve pessoas interessadas.

Onde está então o problema? Na formação?

Olhando de forma macro para a quantidade de médicos, estamos bem, comparando com outros países da União Europeia. Mas não podemos esquecer que a população envelheceu, fruto do sucesso das nossas políticas públicas, e que os médicos também envelheceram. Aos 50 anos deixam de ser obrigados a fazer bancos de noite e aos 55 de fazer urgências. Há muita gente que se reforma já perto dos 70, por isso veja-se a quantidade de anos que as pessoas estão a trabalhar mas sem fazerem urgências. Há aqui um desequilíbrio muito grande. Se se perceber que uma fatia grande de médicos do SNS saiu para o privado, a equação pode ficar difícil de gerir. Depois temos outras dificuldades, como em Lisboa, já que no Hospital de Lisboa Central há seis edifícios, que dentro de algum tempo estarão juntos no Hospital de Todos os Santos.

É verdade que faltam mais médicos na região de Lisboa do que no resto do país?

Lisboa cresceu nos últimos 20 anos de forma extraordinária e os quadros dos centros de saúde e dos hospitais não foram revistos com base nesse aumento de forma tão rápida. Depois, em Lisboa tudo é mais caro, como as casas e os equipamentos. Portanto, há aqui um conjunto de questões que tem que ver com médicos mas também com todo o conjunto de profissões.

Mas desde 2008 até 2019, por exemplo, perdemos 1169 médicos de família que saíram, reformaram-se. Em 2014 tivemos um pico, saíram 830 e entraram 300, ou seja tivemos défice de 500 que temos vindo a recuperar.

Há também outro aspeto que está ligado às gerações de médicos que entraram a seguir ao 25 de abril, e até ao próximo ano ainda haverá uma saída enorme destes profissionais para a reforma. A partir daí entraremos num período de maior estabilidade.

Mas ninguém gosta de recorrer a tarefeiros

Diz-se, recorrentemente, que sem os médicos tarefeiros haveria serviços hospitalares que fechariam. São essenciais para assegurar o normal funcionamento das unidades de saúde?

Que são necessários, efetivamente, são. A criação desta figura foi a forma de disciplinar e normalizar os preços. Por exemplo, se era preciso um anestesista em Castelo Branco e não havia, os preços podiam subir até valores incomportáveis. Tentou-se, por isso, disciplinar e criar preços máximos. Mas ninguém gosta de recorrer a tarefeiros. Todas as unidades de saúde ficariam mais satisfeitas se tivessem médicos do quadro. Na impossibilidade de isso acontecer, esta é uma força de trabalho mais flexível, para determinadas ocasiões, e relativamente à qual o mercado regula os preços.

Por outro lado, também percebemos que para esses médicos não é agradável um dia estar num lado e noutro dia noutro, para além de não haver nestes casos uma responsabilização muito grande. Por isso, ao longo do tempo tentaram encontrar-se algumas soluções. Em Lisboa e Vale do Tejo houve uma experiência, na área dos cuidados de saúde primários, em que se foi acordar com Misericórdias a contratação de um determinado serviço, acertando um preço à hora. Nestes casos, há um rosto, alguém que garante a qualidade e o cumprimento do que foi acordado. Mas o desejável, reitero, era que cada unidade tivesse os seus próprios profissionais em número suficiente.

Em Lisboa, muitas vezes, privilegia-se o recurso a médicos reformados em detrimento dos tarefeiros?

Há um conjunto de necessidades que são típicas das grandes cidades. Por exemplo, em Lisboa as nossas instalações sempre foram piores do que no resto do país, até porque também durante uns anos ficámos sem capacidade de recorrer aos fundos comunitários por sermos considerados uma zona rica, enquanto que o resto do país conseguiu fazer uma rede de cuidados de saúde primários. Em Lisboa é tudo muito mais caro, passando inclusive pelos terrenos e pela construção.

Mas respondendo à questão, houve uma legislação que previa a possibilidade de os médicos se reformarem mais cedo. Mais tarde achou-se que isso era um desperdício enorme. Muitos dos médicos reformados foram para o privado, mas outros tinham interesse em continuar no público e portanto foi uma forma de aproveitar a experiência destes profissionais.

E quanto aos enfermeiros? Os profissionais reclamam que não estão integrados na categoria de enfermeiro especialista apesar de reunirem as condições. Sindicatos acusam o Ministério e as ARS.

Essa questão está relacionada com a data de 2018, havia um teto. Nós, ao contrário das outras ARS, tínhamos um concurso a decorrer de 700 e tal enfermeiros. Muitos deles foram colocados já depois de ter sido estabelecido esse tal teto. Este é um problema de recursos humanos e gostaria de manifestar o maior apreço pelos enfermeiros, que procuramos tratar da melhor forma possível. Os médicos não trabalham sozinhos, nem nos cuidados primários nem nos hospitais.

Parece estar tudo bem encaminhado para, na área das consultas, se conseguir alcançar esse objetivo, se não for a 100% andará muito próximo. No que diz respeito às cirurgias, a situação está mais difícil

A ministra da Saúde reconheceu, recentemente, dificuldade no combate às listas de espera, pese embora assegure que os indicadores do número de pessoas nessas condições têm estado a diminuir. Qual o cenário na região de Lisboa e Vale do Tejo?

De facto, houve uma promessa onde se previa que ninguém estivesse à espera mais do que um ano por uma consulta. Tem sido feito um acompanhamento muito apertado por parte dos ministérios e das ARS nesse sentido. Parece estar tudo bem encaminhado para, na área das consultas, se conseguir alcançar esse objetivo, se não for a 100% andará muito próximo.

No que diz respeito às cirurgias, a situação está mais difícil. Não temos garantias que se consiga a 100%, mas estão a ser feitos esforços nesse sentido. Há uma monitorização muito apertada dos tempos de espera das cirurgias. O acesso é, de facto, muito importante. É um indicador importante da qualidade, juntamente com a eficiência.

É uma verdadeira revolução que acabará com centros de saúde em prédios de habitação

Relativamente à prestação de cuidados de saúde primários, foi anunciada a abertura de 20 Unidades de Saúde Familiares (USF) para 2019. Como analisa esta medida?

O primeiro-ministro tinha prometido, no início da legislatura, 100 USF até ao final da legislatura e esse objetivo foi alcançado recentemente. Houve uma outra promessa onde se previa, até 2021, acabar com centros de saúde em prédios de habitação, o que era recorrente em Lisboa. Tem-se verificado esse esforço e muitos fundos foram aproveitados para a construção estimada de 50 centros de saúde.

Paralelamente, a Câmara de Lisboa, numa iniciativa sem precedentes, propôs-se construir 14 centros de saúde dentro da cidade. Em conjunto, estas medidas vão mudar a face da prestação de cuidados de saúde primários. É uma verdadeira revolução que acabará com centros de saúde em prédios de habitação.

Já em relação ao modelo das USF, tenho conflitos de interesse porque fui o responsável pela unidade de missão que as lançou, em 2006. Em muitos aspetos foi um enorme sucesso porque houve motivação dos profissionais, melhor acesso e os profissionais e os utentes estão muito mais satisfeitos do que nos modelos convencionais. Ao final destes anos, continua a querer-se mais USF.

Mas há algo um aspeto negativo a salientar. Refiro-me à desigualdade. As USF acabaram por aparecer no litoral e, nas zonas rurais, o modelo parece não se adaptar tão bem. Deve haver agora uma preocupação, em termos de equidade, de, caso a caso, ir percebendo que concelhos ainda não têm USF e tentar promovê-las, fazendo com que grupos de médicos possam dizer que vão para aquelas localidades.

Quem diz mal do SNS é quem não o utiliza. Quem frequenta os serviços reconhece que o Serviço tem problemas, como é evidente, mas reconhece também que é feito um esforço

O Serviço Nacional de Saúde vai comemorar 40 anos em setembro. Qual o balanço que faz destas quatro décadas?

Quem diz mal do SNS é quem não o utiliza. Quem frequenta os serviços reconhece que o SNS tem problemas, como é evidente, mas reconhece também que é feito um esforço. E vemos com frequência pessoas que são internadas e ficam espantadas porque, de facto, o serviço é melhor do que a expectativa que tinham. Há um conjunto de notícias do que acontece mal, mas a maioria esmagadora das situações corre bem. Se se verificar a quantidade de consultas e atos cirúrgicos que se fazem todos os dias, se se analisar a percentagem dos que têm queixas, é mínima. Simplesmente, toda a gente se foca no que corre mal. Quem utiliza os serviços reconhece que, de facto, se faz um esforço.

A outra questão é que há indicadores como os da OCDE - Eurohealth Consumer Index – que, todos os anos, publica indicadores comparativos dos vários países relativos aos direitos dos doentes, ao acesso, aos resultados, à prevenção e ao tipo de serviço prestado. E Portugal tem vindo a evoluir.

Em 2012 estávamos em 25.ª posição, em 2017 na 14.ª. Aliás, o SNS português ultrapassou o do Reino Unido, que é como se fosse um irmão mais velho. De acordo com este critério, temos um serviço melhor do que Espanha e Itália. Objetivamente, é fácil perceber que o SNS, para aquilo que gasta, tem de facto excelentes resultados segundo qualquer parâmetro. Acho que merecia esse reconhecimento. Os próximos anos deveriam estar orientados para analisar como vamos conseguir melhorar a qualidade de vida acima dos 65 anos.

É fácil perceber que o SNS, para aquilo que gasta, tem de facto excelentes resultados segundo qualquer parâmetro

E quanto à aprovação da Lei de Bases da Saúde. Serão um importante elemento nos próximos 40 anos do SNS?

Todos os partidos reconhecem a importância do SNS. Só quando as pessoas olham para países como os EUA, que teoricamente são mais ricos, uma potência mundial, é que percebem a quantidade de americanos que não têm serviços de saúde. O sistema europeu é muito solidário e toda a gente tem direito a ele, inclusive os imigrantes ilegais. Imaginemos um imigrante com Hepatite C, quanto mais depressa se diagnosticar, mais rapidamente se controla a situação e se trava a epidemia. Parece ser uma atitude acertada.

Porém a gestão do SNS não deveria ser tão politizada. Há mais de 20 anos que se recomenda a nível internacional que se separe aquilo que é a gestão do serviço e a gestão política. E isso talvez permitisse que houvesse um maior apreço.

O problema das PPP é político

E relativamente ao primado da gestão pública previsto?

O problema das PPP é político. A ARS tem de gerir as quatro PPP existentes em Portugal, sendo que nós temos três. Para nós, são hospitais públicos, com qualidade estrutural, e para as pessoas também. Inicialmente as PPP só se aplicavam às infraestrururas, Portugal é que avançou para a gestão e isso tem sido mais polémico e controverso. Aquilo que for decidido, a ARS cá estará. Só temos de gerir o processo.

Tem sido um desafio, mas um desafio muito interessante. Estamos cá para o superar

Qual o balanço que faz desde que assumiu a direção da ARS de Lisboa e Vale do Tejo?

Sou médico de família de formação, estive na ARS durante uns anos como vice-presidente e fui acompanhando a área dos cuidados de saúde primários, de saúde pública, investigação. O maior desafio para um médico de família é ser responsável pelos hospitais. A área dos hospitais é especializada, tem sido um prazer trabalhar com os colegas hospitalares e tem corrido bem. De facto, isto é uma grande casa. Somos responsáveis por prestar cuidados de saúde a 3 milhões e 700 mil pessoas. Não gerimos diretamente os hospitais, gerimos os cuidados primários, mas temos um papel de coordenação e é muito importante como se viu agora nas maternidades. Tem sido um desafio, mas um desafio muito interessante. Estamos cá para o superar.

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