Secura vaginal, dores durante as relações sexuais e diminuição da líbido. Estes sintomas são-lhe familiares? Não se preocupe, não está sozinha. Estes são apenas algumas das manifestações que caracterizam a atrofia vulvovaginal, agora designada pela sociedade médico-científica como Síndrome Génito Urinária da Menopausa. 

Em entrevista ao Notícias ao Minuto, no Dia da Mulher, Fernanda Geraldes, presidente da Secção de Menopausa da Sociedade Portuguesa de Ginecologia, aborda esta patologia que pode ter um impacto negativo na qualidade de vida das mulheres, mas para o qual estão previstas abordagens terapêuticas. 

A menopausa foi também objeto de análise pela especialista, que destacou a sintomatologia vasomotora, a “imagem de marca” da menopausa. De facto, este sintoma "tem uma prevalência elevada de cerca de 70% e cerca de metade das mulheres referem-no como incapacitante, condicionando o seu quotidiano e podendo prolongar-se em 50% durante mais de cinco anos após a menopausa". 

Como caracteriza a atrofia vulvovaginal?

Os termos ‘atrofia vulvovaginal ou vulvovaginite atrófica’ foram substituídos pela designação de ‘Síndrome Génito Urinária da Menopausa’ (SGUM), representando um novo conceito que surgiu em 2013 e que veio a ser difundido desde 2014 pela NAMS (North American Menopause Society) e adotado pelas várias sociedades científicas.

Ao abrigo do conceito anterior, as designações de atrofia vulvovaginal ou vulvovaginite atrófica eram as mais utilizadas, mas segundo a nova designação considerou-se que era um conceito redutor, porque se limitava apenas à vulva e à vagina.

A verdade é que o sistema urinário também está integrado nesta síndrome, pelo que para além da secura vaginal, dores nas relações, diminuição da líbido, urgência miccional e incontinência urinária de urgência estão frequentemente associadas. Para além do referido, estes sintomas podem limitar hábitos de vida saudável como é o caso da prática do exercício físico porque o próprio movimento pode causar desconforto, receio das perdas de urina e assim desincentivar a sua prática.

A síndrome genito-urinária acaba por abranger todos estes sintomas que estão relacionados por terem em comum a mesma etiopatogenia que é o hipoestrogenismo (ou seja, diminuição dos níveis de estrogénio) decorrente da cessação da função ovárica que é o que define a menopausa. Os órgãos-alvo, designadamente a vulva e a vagina, respondem a este hipoestrogenismo com uma série de alterações anatómicas e do trofismo que podem conduzir à secura vaginal condicionando dispareunia (dor nas relações sexuais) e mesmo desconforto diário. Todos estes sintomas interferem de forma significativa na qualidade de vida.

Cabe aos ginecologistas e aos médicos de família a função de questionar a mulher sobre estes sintomasDe acordo com dados epidemiológicos, qual o número de mulheres portuguesas afetadas por esta realidade?

Um estudo publicado recentemente, o 'REVIVE' (REal women's VIews of treatment options for menopausal Vaginal changEs), refere que a síndrome genito-urinária tem uma prevalência extremamente elevada e a percentagem de mulheres tratadas é de apenas de 7%, o que é verdadeiramente insuficiente. Cabe aos ginecologistas e aos médicos de família a função de questionar a mulher sobre estes sintomas.

A síndrome genito-urinária é específica da menopausa, mas a atrofia vulvovaginal pode surgir em mulheres mais jovens, em particular nas que estão a fazer pílulas de baixa dosagem ou com alguns constituintes como sejam os progestativos com efeito anti-androgénico marcado. No pós-parto também pode surgir este sintoma pelas alterações hormonais decorrentes nesta fase.

Considera que a maioria das mulheres que padecem desta patologia procura aconselhamento médico?

As mulheres têm que investir em si próprias e os médicos têm que ter a perceção de que a sociedade tem estado em permanente mudança. A mulher de 50 anos é uma mulher ativa a nível pessoal, profissional e sexual, com filhos e pais dependentes pelo que precisa de estar bem, quer do ponto de vista físico ou psicológico para assim manter elevada a sua autoestima. É nesta faixa etária que por vezes iniciam um novo relacionamento afetivo e com alguma frequência estas mulheres sentem-se ansiosas e chegam mesmo a evitar o companheiro ou fecham-se a novos relacionamentos porque têm receio que a sexualidade não seja satisfatória e possa comprometer a relação.

Os sintomas decorrentes da síndrome genito-urinária (SGUM) são a segunda queixa mais frequente na menopausa logo a seguir aos sintomas vasomotores. No entanto, a maioria das mulheres não os menciona e tem vergonha de referir que tem dores nas relações ou algum desinteresse sexual, preferindo não falar sobre o assunto. Daí que seja fundamental haver uma atitude mais pró-ativa por parte do médico, devendo questionar a doente acerca da secura vaginal, da urgência miccional, da sexualidade , etc. e acabar com o mito de que o fim da capacidade reprodutora não é sinónimo do fim de uma sexualidade satisfatória pelo que é necessário criar condições para que este paradigma não se verifique proporcionando um tratamento adequado.

Qual o tratamento adequado a estes casos?

A terapêutica com estrogénios locais, ou seja, aplicação vaginal na forma de creme, gel, ou comprimidos, praticamente não apresenta contraindicações sendo por esse motivo considerada como a primeira opção no tratamento da SGUM. Tem que ser visto como o "creme de beleza da vagina", devendo incutir-se a mensagem da necessidade de hidratar a vulva e a vagina tal como se tonifica e hidrata a pele do rosto e do corpo. É importante perceber que um tratamento simples e bastante disponível como seja uma terapêutica tópica hormonal ou mesmo não hormonal pode ter um impacto positivo na sexualidade e contribuir para melhorar a qualidade de vida.

Mesmo nas mulheres que fazem terapêutica hormonal sistémica está recomendada a terapêutica tópica porque cerca de 40% dessas mulheres referem algum sintoma vulvovaginal. Na perimenopausa podem já ocorrer alguns desses sintomas, podendo iniciar-se desde logo a terapêutica tópica de forma a preservar a qualidade de vida e a sua relação de casal.

Mais recentemente tem havido investimento por parte da comunidade científica em tratamentos da atrofia vulvo vaginal/SGUM com métodos que, embora mais invasivos, não exigem aplicações frequentes pelo que são considerados uma opção válida como seja o laser vaginal ou a aplicação local do ácido hialurónico. Porém, mais estudos são necessários para atestar a sua segurança a longo prazo. Existe também noutros países da Europa e nos EUA terapêutica oral para a SGUM, aguardando a sua chegada a Portugal. Também teremos brevemente à nossa disposição em Portugal um novo fármaco de aplicação de aplicação local, baseado num conceito novo que poderá também representar uma mais valia no tratamento da SGUM e na melhoria da sexualidade nesta faixa etária.

Menopausa: "O cessar da menstruação"

Em relação à menopausa, como a caracteriza e quais os sintomas que lhe são associados?

A menopausa é definida como o cessar da menstruação resultante da perda de atividade folicular ovárica que ocorre na mulher por volta dos 51 anos. O evento anatómico e fisiológico que está na base da menopausa é o cessar da função dos ovários que se traduz num estado hormonal hipergonadotrófico hipogonádico, ou seja uma situação clínica que cursa com estrogénios baixos e um aumento das gonadotrofinas (FSH e LH).

Embora seja um acontecimento fisiológico, traz algumas consequências a curto, médio e longo prazo que poderão ser sentidas ou não pela mulher e que exige por parte do médico uma resposta adequada. As consequências a curto/médio prazo são aquelas que mais preocupam as mulheres e são a principal causa de pedido de consulta e de apoio. Destas fazem parte a sintomatologia vasomotora (calores, afrontamentos, fogachos), mas também as perturbações do humor e do sono, dificuldades de concentração, dores osteoarticulares e as perturbações génito-urinárias.

Em relação à sintomatologia vasomotora, que poderemos afirmar ser a “imagem de marca” da menopausa, tem uma prevalência elevada de cerca de 70% e cerca de metade das mulheres referem-na como incapacitante condicionando o seu quotidiano, podendo prolongar-se em 50% durante mais de cinco anos após a menopausa.

Em relação à síndrome genito-urinária, entidade clínica com uma prevalência elevada, dela fazem parte sintomas como a secura vaginal por atrofia vulvo-vaginal condicionando dispareunia/ disfunção sexual, urgência miccional e incontinência urinária de urgência.

As consequências a longo prazo são a osteoporose e aumento de risco cardiovascularQuais as consequências da menopausa a médio-longo prazo?

As consequências a longo prazo são a osteoporose e aumento de risco cardiovascular. Quanto à osteoporose, é de realçar que é uma doença silenciosa tornando-se sintomática numa fase avançada da doença em que já há fraturas, pelo que a atitude correta será evitar que se atinja essa fase. Sabe-se que a perda de massa óssea ocorre de uma forma muito acelerada, cerca de 2% - 4% por ano, nos primeiros anos após a menopausa, e que esta perda acelerada é consequência do hipoestrogenismo marcado característico desta fase inicial da menopausa.

Quanto ao aumento de risco cardiovascular é mais difícil dissociar o aumento de risco associado à idade ou ao quadro de hiopoestrogenismo. No entanto, sabe-se que a mulher na pré-menopausa tem muito menos eventos cardiovasculares que os homens na mesma faixa etária e que o mesmo não se verifica depois da menopausa. Isto faz pensar que os estrogénios parecem ter um papel protetor no aparelho cardiovascular. Corroborando a mesma ideia, sabe-se hoje que para as mulheres com a mesma idade, a mulher que está na menopausa tem mais eventos cardiovasculares do que aquela que não está.

Nunca é tarde de mais para implementar hábitos de vida saudávelCom efeito, há cuidados a ter com a alimentação a partir desta fase?

A abordagem não farmacológica tem um papel de destaque na menopausa, seguindo o princípio que nunca é tarde de mais para implementar hábitos de vida saudável, como sejam a prática do exercício físico regular, evitar o consumo de álcool e tabaco e estimular hábitos alimentares corretos.

Como referido, é conhecida a associação entre a deficiência estrogénica e a perda de massa óssea que ocorre de uma forma acelerada nos primeiros anos após a menopausa. A osteoporose é uma doença silenciosa tornando-se sintomática numa fase avançada em que ocorrem as fraturas pelo que a prevenção deve ser a nossa prioridade. A prevenção primária tem início na infância com uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D e a prática regular de exercício físico. A prevenção secundária assenta em duas áreas: atuação a nível dos fatores ambientais modificáveis e intervenção farmacológica.

A National Osteoporosis Foundation considera fatores ambientais modificáveis o tabaco, a inatividade física, o consumo de álcool, cafeína, consumo de sal, proteínas animais e baixo aporte de cálcio. A prevenção de quedas também deve ser uma prioridade já que o conceito da sarcopenia, que por definição consiste na redução da massa muscular com compromisso da capacidade funcional, obriga a atitudes como o treino de propriocepção e intervenção na área da nutrição. Este aspeto é relevante já que é do conhecimento geral que alguns idosos se alimentam de forma errada, ingerindo apenas hidratos de carbono na sua dieta e restringindo ou mesmo eliminando as proteínas. O exercício físico de baixo impacto como a caminhada e a bicicleta também é recomendado. O paradigma da prevenção em saúde tem nesta área da menopausa a aplicação perfeita.

O paradigma da prevenção em saúde tem nesta área da menopausa a aplicação perfeita 

É possível fazer o controlo da sintomatologia que a menopausa apresenta? Qual a abordagem terapêutica?

Os sintomas vasomotores ocorrem na sequência de disfunção do mecanismo da termorregulação corporal. Sabendo que o motivo desta disfunção é a redução sérica dos estrogénios, é fácil perceber que a terapêutica hormonal é a mais eficaz desde que respeitadas as contra-indicações conhecidas.

A abordagem terapêutica deve ser instituída tão cedo quanto possível, de preferência logo que se inicie a menopausa já que é nesta fase que os sintomas são mais exuberantes. Por outro lado, é importante limitar de forma eficaz a perda de massa óssea que ocorre de uma forma abrupta nos primeiros anos da menopausa.

O tratamento hormonal consiste na toma de hormonas que são semelhantes às produzidas pelos ovários. Nas mulheres que já não têm útero (foram submetidas a histerectomia total), o tratamento pode ser feito só com estrogénios salvo raras exceções. Nas mulheres com útero (necessitam de proteção endometrial), a terapêutica da menopausa tem que ser feita com estrogénios e progesterona, tibolona ou mais recentemente com uma formulação de estrogénios e basedoxifeno.

É conhecido e comprovado o papel da terapêutica hormonal na prevenção e mesmo tratamento da osteoporose bem como na prevenção do cancro do colón.

O controlo da sintomatologia é obtido na maioria das mulheres por um período de tratamento com uma duração de três a cinco anos. Sintomas moderados a graves foram detetados em 42% das mulheres entre os 60 e 65 anos, podendo afetar adversamente a saúde e qualidade de vida. O uso da Terapêutica Hormonal deve ser individualizado e não deve ser descontinuada com base apenas na idade. Se a mulher tiver sintomas vasomotores graves e recorrentes, os benefícios do alívio dos sintomas ultrapassam os riscos da terapêutica.

Nas mulheres que não podem ou não querem optar por este tratamento, ficarão para segunda linha outras estratégias terapêuticas não hormonais que atuem nessas áreas, podendo ter um efeito benéfico a nível dos sintomas vasomotores. Assim o grupo de fármacos, suplementos e outras medidas incluem: os antidepressivos que reduzem a recaptação da serotonina e noradrenalina aumentando a concentração destes neurotransmissores na fenda sináptica, o que conduz a uma estabilização da zona neutra da termorregulação hipotalâmica. Os fitoestrogénios são compostos derivados de plantas que possuem efeitos estrogénicos e anti-estrogénicos e a eficácia terapêutica é variável. Podem ter algum papel na redução da frequência dos sintomas mas as limitações dos estudos recomendam mais investigação.

O extrato de pólen apresenta uma eficácia de 65% na redução dos sintomas, com boa tolerabilidade e segurança e o mecanismo de ação é mediado pelo efeito serotoninérgico-like.

Para prevenção e tratamento da osteoporose devem ser utilizados fármacos inibidores da reabsorção óssea que travam a perda de massa óssea que é muito rápida nos primeiros anos após a menopausa.