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Obstetrícia? Solução não deve ser decidida "no meio do verão à pressa"

Diogo Ayres de Campos, presidente da Associação Europeia de Medicina Perinatal, é o convidado desta quarta-feira do Vozes ao Minuto.

Obstetrícia? Solução não deve ser decidida "no meio do verão à pressa"

As urgências das unidades de Ginecologia e de Obstetrícia têm sofrido constrangimentos acrescidos ao longo dos últimos meses, problema que "não é de agora", mas que se "foi agravando" este verão, como resultado da luta dos médicos por melhores condições laborais e salariais.

Foram vários os serviços de urgência que fecharam em todo o país devido à falta de profissionais, situação comentada, esta quarta-feira, por Diogo Ayres de Campos, que para além de presidente da Associação Europeia de Medicina Perinatal é também coordenador da Comissão de Acompanhamento de Resposta em Urgência de Ginecologia, Obstetrícia e Bloco de Parto e médico no Hospital de Santa Maria, em Lisboa.

Em entrevista ao Notícias ao Minuto, o especialista analisou a que se devem estas falhas, como poderão ser solucionadas pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) e ainda a escusa de responsabilidade entregue pelos médicos internos de Ginecologia e Obstetrícia de todo o país, que apontam "insuficiência nas medidas aprovadas até agora pelo Governo".

O que falhou até agora foi ter-se arrastado este problema ao longo de muitos anos, é um problema que já tem mais de duas décadasO que tem agravado os constrangimentos no funcionamento de serviços hospitalares de Ginecologia e Obstetrícia nos últimos meses?

É algo que tem sido gradual, contudo no verão é sempre mais acentuado. Nesta altura é mais difícil preencher as escalas devido aos períodos de férias e, recentemente, tem havido médicos que têm adoecido com Covid-19, o que tem agravado estes problemas nas escalas de urgência de Obstetrícia e Ginecologia.

A falta de médicos tem determinado o encerramento das urgências de Obstetrícia e Ginecologia. A que se deve esta falha e como acredita que pode ser colmatada?

Há vários fatores envolvidos. Primeiramente, tem a ver com o facto de não ter havido grandes reformas nos ordenados dos médicos nos últimos anos, o que já não acontece há muito tempo, e com o facto de não se ter feito muito para que as urgências de Obstetrícia e Ginecologia funcionem melhor, visto que recebem pessoas não só que estão em trabalho de parto como outras que têm problemas de saúde que, por vezes, não são urgentes. 

Em Portugal, quando as pessoas estão com um problema vão às urgências que estão sempre abertas e têm especialistas 24 horas. Isso faz com que seja necessário um grande número de médicos para dar assistência a tantos doentes. 

O hospital que tem mais atendimentos diários é a maternidade Júlio Dinis, no Centro Hospitalar do Porto, contabilizando, em média, 65 atendimentos diários de urgência, o que implica que estejam disponíveis dois ou três médicos permanentemente. Cerca de 70% dessas senhoras não precisam, de facto, de ir às urgências, podiam ser atendidas nos cuidados primários, numa consulta de hospital, e este problema tem-se arrastado ao longo dos anos e, como não tem havido a capacidade de o reformar, o resultado são equipas bastante pesadas.

O número de profissionais que está permanentemente nas equipas médicas de urgências de Obstetrícia e Ginecologia em Portugal é mais elevado do que a média europeia porque temos muito mais atendimentos. Por exemplo, num hospital grande de Londres, o número de pessoas que vai às urgências de Obstetrícia e Ginecologia ronda as 10 ou 15, aqui, nos grandes hospitais do centro de Lisboa é à volta de 45 ou 50. É algo que condiciona uma organização e difere completamente do que se passa no resto da Europa. 

Qual acredita ser o motivo deste problema? Poderá ser má gestão, no caso das grávidas, do acompanhamento que é feito?

Acho que não, o acompanhamento que é feito está ao nível do que se passa no resto da Europa. O que temos é esta mensagem de que qualquer coisa que aconteça é mais fácil ir à urgência porque estão lá os especialistas todos, em vez de se explicar que em situações mais simples, como uma infeção urinária ou uma infeção respiratória alta, não é necessário. No Norte e Centro da Europa, as senhoras vão aos cuidados primários e são tratadas pelo médico de família, aqui vão às urgências e, como tal, sobrecarregam a resposta que é necessária. 

Cerca de 25% (76 do total de 281) dos Médicos Internos de Ginecologia e Obstetrícia de todo o país entregaram uma carta em que pedem escusa de responsabilidade, apontando que as medidas aprovadas até agora pelo Governo são insuficientes para a resolução "das dificuldades sentidas diariamente na prestação de cuidados". O que, a seu ver, falhou até agora? 

O que falhou até agora, no meu entender, foi ter-se arrastado este problema ao longo de muitos anos, é um problema que já tem mais de duas décadas. Porém, quando disputou para a opinião pública, em junho, foi no início nos meses de verão, época em que muitos estão de férias e, como tal, implementar grandes reformas não é nada prudente porque quem não está a trabalhar não fica dentro dos assuntos nem é envolvido nessas grandes reformas.

As reformas são necessárias mal acabe o verão, mas não podem ser implementadas durante os meses de verãoPor exemplo, o decreto de lei que o Ministério da Saúde publicou em relação ao pagamento das horas extraordinárias é temporário, é algo para temporariamente arranjar-se uma solução para os meses de verão, não é uma solução permanente nem tem esse objetivo e, por vezes, as pessoas estão à espera de uma solução imediata.

Neste caso, não seria nada prudente rever as situações todas no mês de agosto sem envolver as pessoas, iria dar um mau resultado. Acho que os internos têm razão em muito do que dizem, de facto, muitas das horas extra são à custa dos internos, mais em alguns hospitais do que noutros. Há hospitais em que isso não acontece e há outros em que isso acontece é frequente e existe um grande excesso de horas extraordinárias. Contudo, creio que o documento não ajuda à solução porque tem que ser decidida com calma, pés e cabeça e não no meio do verão à pressa.

Considera, então, este pedido aceitável, mas não na altura em que foi feito?

Aceitável, mas não da forma como foi feito porque o 'timing' foi infeliz porque não ajuda na solução. Acho que as pessoas podem e devem queixar-se, mas têm que estar envolvidas na solução e, para isso, era preciso um 'timing' diferente.

Acredita que o recurso ao trabalho suplementar, que segundo os médicos "é uma constante nos serviços de saúde públicos", diminui a qualidade da prestação de cuidados?

Acho que o trabalho suplementar é o que se deve evitar por rotina, embora seja necessário de vez enquanto. Mas, para que isso seja possível, é preciso reformas que são profundas, de maneira que, neste momento, o que é possível é o trabalho suplementar. Quando os médicos estão a fazer muitas horas extra é claro que não têm a mesma disponibilidade do que quando fazem poucas ou nenhumas

Em termos de qualidade, o trabalho suplementar afeta sempre a qualidade, mas não ao ponto suficiente de que isso condicione riscos acrescidos de saúde.

Que medidas considera que deveriam ser tomadas pelo Ministério da Saúde de forma a proporcionar as condições que os médicos procuram? 

As três medidas fundamentais estão, neste momento, a ser trabalhadas, uma delas tem a ver com a negociação das carreiras médicas, o que está a ser negociado com os sindicatos e, pela primeira vez em muitos anos, há abertura para repensar nas carreiras médicas e nos ordenados, o que é um ponto essencial para melhorar a atratividade do Serviço Nacional de Saúde (SNS) comparativamente com aquilo que são as alternativas neste momento, que são medicina privada e aquilo que acontece na prestação de serviços. A medida base mais importante talvez seja essa para não se perder mais pessoas para essas duas alternativas.

Depois, repensar como se pode lidar com as situações de mulheres que vêm às urgências, mas que podem ser melhor atendidas noutros sítios, o que também é fundamental. Já foi feito em relação à urgência geral, as pessoas que são triadas como não sendo urgentes ou sendo muito pouco urgentes são vistas nos cuidados primários ou nas consultas hospitalares, isso vai reduzir muito o número de atendimentos desnecessários.

A terceira medida fundamental em Portugal é repensar que tem existido uma baixa do número de nascimentos. Se se irá manter ou não ninguém sabe, contudo, ao longo dos últimos 10 ou 20 anos, tem-se registado uma baixa do número de nascimentos, sobretudo no SNS. Embora em alguns hospitais privados tenha aumentado, no SNS tem reduzido, o que leva a pensar se, de facto, são necessárias tantas maternidades abertas.

Obviamente em alguns locais é preciso manter as maternidades abertas, mas noutros, onde há maternidades distanciadas por intervalos de tempo muito curtos, podem ser encerradas sem criar riscos acrescidos para as que ficam e sem que isso seja um grande transtorno para a população, já que existe uma solução a poucos minutos de distância.

Como é que o Ministério da Saúde, na sua opinião, pode atrair os médicos para ficarem no SNS e não irem para outras instituições?

Com essas três medidas. Não só pela melhoria no ordenado, como pelo facto de não se estar sempre a fazer urgências extra e atendimentos a pessoas que podiam ser vistas noutro sítio, isto faz com que não consigam desenvolver o seu projeto profissional. Há quem venha para os hospitais centrais porque existe a possibilidade de fazer cirurgia ou até investigação e acaba por fazer horas extra na urgência a ver senhoras que não têm grandes motivos de urgência, isso é desmotivante para quem quer uma carreira profissional aliciante. 

Apoia a posição dos médicos que trabalham para o SNS e dizem que a sua remuneração "trata-se de uma falta de reconhecimento pela diferenciação e responsabilidade que o médico interno detém", dificultando o investimento na formação contínua?

O que os internos recebem como remuneração já não é revisto há muitos anos e é, realmente, difícil sobreviver nas grandes cidades com a remuneração que os internos recebem, de maneira que acho que, quando estamos a falar das carreiras médicas estamos a falar de médicos internos e especialistas, não estamos a falar só de especialistas. Os médicos internos, apesar de estarem no início de vida profissional, também precisam de ter alguma segurança em termos financeiros. Acho que também é preciso rever essas remunerações.

Para quem tem ambições profissionais mais elevadas, esta remuneração dificulta um investimento na formação contínua?

Sim. Dificulta o investimento em tudo e mais alguma coisa, desde a compra de casa ao dia a dia, incluindo a formação. Há alguns centros hospitalares que incluem no protocolo de ajuda aos internos, o financiamento de formações fora do hospital e às vezes fora do país e nós não temos esse hábito, geralmente são os próprios que financiam essas formações.

Os médicos alegam que efetuam inúmeras horas extra, sendo que "no serviço de urgência são remuneradas como horas suplementares", contudo na enfermaria, consulta e bloco operatório são "não remuneradas e não contabilizadas". Como é que as horas extra na enfermaria, consulta e bloco operatório não são remuneradas e contabilizadas?

Na maior parte dos hospitais grandes que conheço há um horário que é respeitado. Quando os internos falam do internamento e da consulta, às vezes a consulta acaba mais tarde ou há situações mais complexas no internamento que fazem com que haja uma saída mais tardia. Contudo, o que está escrito na carta é que, por sistema, haverá hospitais onde não são respeitados os horários mas eu estou em crer e espero que seja, pelo menos, uma minoria, e não a maioria dos hospitais. As pessoas devem ter o horário e cumpri-lo com alguma flexibilidade.

Considera que a carência de médicos ginecologistas e obstetras tem prejudicado os doentes?

Acho que tem prejudicado os doentes de uma forma que é, sobretudo, incómoda mais do que propriamente colocá-los em risco de saúde, felizmente. No fim de semana dos feriados de Lisboa houve mesmo algumas situações de risco porque fecharam muitas maternidades na região ao mesmo tempo, houve hospitais que não tinham onde colocar as mulheres em trabalho de parto e acabaram por ter o trabalho de parto em sítios que não eram apropriados.

Mas, a partir desse momento, o sistema reorganizou-se e não houve mais encerramentos em simultâneo de grandes hospitais, houve sempre o desfasamento dessas contingências, o que permitiu que quando não havia resposta no hospital A, os hospitais B e C estavam disponíveis e nunca mais voltou a haver situações semelhantes ao que se passou nesse período.

Não só se fala de risco como também de conforto e transferências de grávidas e de mulheres já com os seus recém-nascidos de hospital para hospital não é agradável, não é algo que queiramos ter num país europeu, mas é aquilo que é possível neste momento. Houve mais incómodos, mais transferência de grávidas e com certeza que haverá mais ansiedade das grávidas em relação à resposta que os hospitais podem ou não dar. 

Vendo pela positiva, o sistema organizou-se para funcionar em rede e para que não houvesse situações de risco mesmo com todas as contingências.

Que estratégia poderá ser utilizada para colmatar as falhas nos serviços?

As maternidades organizaram-se de forma a que as grávidas não tivessem que percorrer mais de uma hora de distância. Em Portimão, por exemplo, as grávidas tinham uma ambulância à espera para as transportar para Faro. Em termos de risco de saúde, não tenho conhecimento de nenhuma situação por causa do tempo desse transporte.

Quanto aos casos mediáticos, tanto quanto sei, não há necessariamente uma relação de causa efeito, às vezes há complicações que não é possível evitar, faz parte. Este problema já tem uns anos e estava alto no nível de prioridades do Ministério, só que com a Covid-19, o Governo esteve dedicado durante dois anos à pandemia e o problema foi-se agravando. É um problema que se arrasta e tem vindo a agravar-se a cada ano, não é um problema agudo, não é um problema de agora, é um problema que já se sabia que existia mas só agora se conseguiu pegar. 

Os dados do SNS apontam que 43% dos médicos tem mais de 55 anos. Como se pode alterar este dado? O que é necessário fazer? 

Estes dados têm grandes assimetrias. Por exemplo, no Alentejo, 81% dos médicos tem mais de 55 anos, embora sejam só 16, 13 ultrapassam esta faixa etária. Já no Algarve, são apenas 25%.

Acho que se resolve este assunto planeando. A única hipótese é planear os médicos que vão entrando para o internato, os que vão entrando para fazer a especialidade têm que ser distribuídos de forma mais equilibrada para fazer face a estas assimetrias porque o problema é sobretudo grave em algumas zonas do país. No meu entender, essas zonas têm que ter internos nem que seja só temporariamente, não precisam de estar durante todo o internato podem ir a outros sítios, mas seriam internos desses locais e, no final, ficariam, como já aconteceu no passado.

Essa é a única forma que acho que há de fomentar as pessoas a ficarem nesses locais e incentivando-as com um pagamento melhor. Todos os países europeus têm esses problemas locais remotos das grandes cidades e a forma que encontram para os resolver é através de subsídios. Penso que as pessoas têm que estar ligadas a esses locais desde cedo. Se formos formar pessoas nas grandes cidades a pensar que depois conseguimos convencê-las, com 31 anos, a ir para as pequenas cidades, isso é uma ilusão, não vai funcionar é preciso captá-las desde o início do internato.

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