"Dependendo da indicação para a colocação do dispositivo em causa existem diferentes impactos na prevenção de morte súbita. Sabemos que para cada indicação de implante o seu benefício pode ser mais ou menos prevalecente. Por exemplo, sabemos que em doentes com miocardiopatia dilatada com fracção de ejecção inferior a 30% (um parâmetro importante na quantificação da função cardíaca) em que o motivo dessa disfunção seja uma causa isquémica (história de enfarte do miocárdio), o impacto da colocação de um desfibrilhador na redução na mortalidade foi de 31%", explica Bruno Tereno Valente.

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Pacemakers, desfibrilhadores e ressincronizadores: o número de dispositivos bem como as indicações clínicas para implantação de dispositivos cardíacos eletrónicos aumentou nos últimos anos - por exemplo, para dar resposta a casos de arritmias cardíacas com risco de morte súbita e tratamento da insuficiência cardíaca. Dados de 2018 mostram que, em Portugal, mais de mil milhões de habitantes tem um dispositivo cardíaco eletrónico implantado.

Os dispositivos cardíacos implantados são compostos por um gerador que se posiciona habitualmente debaixo da pele em posição infraclavicular e de eléctrodos que são introduzidos pelos acessos venosos até ao coração - é geralmente neste componente, considerado o 'elo mais fraco' do sistema, que surgem as complicações de disfunção bem como o atingimento das infeções que obrigam à extracção de todo o sistema.

A extração de eléctrodos é uma técnica que apesar de ser cada vais mais segura tem uma mortalidade reportada de 0,5%. O maior estudo realizado sobre extração de eléctrodos de dispositivos cardíacos implantados  (ELECTRa) mostra que a 'técnica de Pisa' é 3,6 vezes mais segura que as restantes técnicas reportadas no mesmo registo. Está assim numa posição privilegiada em termos de segurança e com resultados sobreponíveis em termos de eficácia.

Em entrevista ao Lifestyle ao Minuto, Bruno Tereno Valente, cardiologista no Centro do Coração da CUF em Lisboa e o único especialista em Portugal do método revolucionário de intervenção cardíaca 'técnica de Pisa' explica o que são estes dispositivos implantados e como estão a salvar vidas. 

Em que tipo de pacientes são implantados dispositivos cardíacos eletrónicos?

São implantados dispositivos cardíacos eletrónicos numa grande variedade de patologias cardíacas, nomeadamente em doentes com disfunção ao nível da componente elétrica cardíaca que justifique a necessidade de um pacemaker, bem como em doentes com elevado risco de morte súbita cardíaca ou insuficiência cardíaca avançada, podendo estes necessitar de um cardioversor desfibrilhador ou de um ressincronizador cardíaco respetivamente.

Quais as diferenças entre pacemakers, desfibrilhadores e ressincronizadores?

São dispositivos com funções muito distintas mas que apresentam a mesma aparência e por isso são muitas vezes confundidos. Os pacemakers permitem substituir a disfunção elétrica cardíaca que possa existir em alguns doentes, os cardioversores desfibrilhadores permitem interromper arritmias cardíacas potencialmente fatais acumulando ainda a possibilidade de desempenhar funções existentes nos pacemakers, os ressincronizadores permitem ressincronizar eletricamente um coração com alterações da contractilidade cardíaca secundária a defeitos da condução elétrica cardíaca e podem também ser dotados quando indicado, de um desfibrilhador.

Em que medida estes aparelhos podem diminuir o risco de morte súbita em pessoas com problemas cardíacos?

Dependendo da indicação para a colocação do dispositivo em causa existem diferentes impactos na prevenção de morte súbita. Sabemos que para cada indicação de implante o seu benefício pode ser mais ou menos prevalente. Por exemplo, sabemos que em doentes com miocardiopatia dilatada com fracção de ejecção inferior a 30% (um parâmetro importante na quantificação da função cardíaca) em que o motivo dessa disfunção seja uma causa isquémica (história de enfarte do miocárdio), o impacto da colocação de um desfibrilhador na redução na mortalidade foi de 31% no estudo MADIT-II.

Qual é a percentagem de portugueses que tem um dispositivo cardíaco eletrónico implantado?

São implantados anualmente cerca de 9800 dispositivos por milhão de habitante em Portugal, dados recentes de 2018. Números globais comparáveis com o resto da Europa em termos de pacemakers mas ligeiramente inferiores aos da média europeia quanto quantificamos desfibrilhadores e ressincronizadores.

Como é a vida dos indivíduos que têm estes dispositivos implantados?

Estes indivíduos apresentam, dependendo da patologia de base, uma vida sem praticamente nenhuma limitação por serem portadores de um dispositivo cardíaco implantado. Pode, contudo, haver maiores ou menores limitações relacionadas com a sua doença de base. No caso dos portadores de pacemaker, que apresentam apenas distúrbios da condução elétrica cardíaca, após correção destas alterações ficam sem qualquer limitação funcional, não são raros os casos de portadores de pacemaker que correm maratonas.

Existem efeitos secundários? Podem ocorrer complicações?

Como em qualquer intervenção invasiva na área da saúde, existe sempre a possibilidade de ocorrerem complicações. O que motiva a realização destes ou outros procedimentos é o facto de os benefícios serem maiores do que o risco de ocorrerem complicações.

O que é feito nessas situações?

Quando ocorrem complicações ao nível destes dispositivos, nomeadamente infeções, que apesar de pouco frequentes ocorrem com uma incidência que ronda os 2,4%, existe uma indicação formal para a extração de elétrodos, ou seja, a remoção da totalidade do dispositivo (gerador e elétrodos) do espaço intravascular.

A extração de elétrodos é uma opção? Em que consiste?

A extração de elétrodos é a terapia recomendada no tratamento de infeções de dispositivos cardíacos implantados, sem a remoção de todos os corpos estranhos do organismo (gerador e elétrodos) o tratamento antibiótico não é eficaz. Para a remoção dos componentes do sistema usamos hoje em dia equipamentos telescópicos que nos permitem extrair na totalidade os elétrodos sem ser necessário abrir o coração e vasos.

O que é a ‘técnica de Pisa’ e para que serve?

A técnica de Pisa é uma das técnicas disponíveis para a extração percutânea de elétrodos. Com esta técnica é possível remover os elétrodos (componente dos pacemakers, desfibrilhadores e ressincronizadores) aderentes ao interior do coração e vasos com bainhas de polipropileno. Os elétrodos são removidos através da progressão destas bainhas ao longo dos acessos venosos onde foram colocados estes elétrodos na altura do primeiro implante, por vezes pode ser necessário utilizar outros acessos venosos para extração dos elétrodos, bem como outro tipo de equipamento adicional e desta forma minimizar o risco do procedimento.

É um método mais seguro?

A técnica de Pisa foi considerada no maior registo Europeu realizado até ao momento (ELECTRa) como a técnica mais segura, apresentando 3,6 vezes menos risco de complicações quando comparada com as outras técnicas.

Como é que ficou a conhecer esta técnica e por que razão a decidiu praticar em Portugal?

Esta técnica foi desenvolvida pela médica italiana Maria Bongiorni em conjunto com a sua equipe de trabalho num hospital da cidade italiana de Pisa onde tive o prazer de trabalhar. No passado realizei estes procedimentos com uma das técnicas que estava disponível em Portugal, mas após ter praticado diariamente durante quatro meses com esta equipa com a maior experiência mundial nesta área, optei por alterar a minha forma de realizar estes procedimentos e adotei a técnica de Pisa por a considerar melhor para o tratamento dos meus doentes.

Quantos doentes já operou em Portugal até ao momento recorrendo a esta técnica?

Em Portugal já operei cerca de 190 doentes e um total de cerca de 350 elétrodos foram extraídos com esta técnica.

Em que hospitais é disponibilizada?

Está técnica está disponível em Portugal nos hospitais onde trabalho atualmente, Hospital de Santa Marta e no Hospital CUF Infante Santo.

Qual é o fator diferenciador desta técnica relativamente a outras?

A técnica de Pisa, no meu entender, é uma técnica mais elegante na sua abordagem, com esta técnica é possível remover elétrodos de forma menos invasiva. O equipamento utilizado para a sua realização, não corta propriamente a fibrose que está aderente aos vasos e elétrodos. O objetivo desta técnica é separar a fibrose dos elétrodos sem a cortar, sendo por isso menos agressiva, o que no meu entender justifica os melhores resultados em termos de segurança. Esta segurança viu-se refletida no maior registo alguma vez realizado sobre esta temática (ELECTRa) que considerou a técnica 3,6 vezes mais segura do que as restantes avaliadas.

Para si qual é o futuro dos dispositivos cardíacos eletrónicos?

O futuro dos dispositivos cardíacos eletrónicos implantados passará, e de alguma forma hoje em dia já acontece, pela utilização de dispositivos cardíacos sem elétrodos. Sabemos que os elétrodos são o elo mais fraco dos sistemas e que causam mais complicações. Contudo, com exceção de um dos modos de pacing cardíaco que pode apenas ser utilizado em condições limitadas, dependemos, de momento, quase na totalidade da utilização de elétrodos.

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